Особливості церебральної гемодинаміки та судинної ауторегуляції при хронічній ішемії мозку

Автор: О.А. Козьолкін, С.В. Яркова
Запорізький державний медичний університет, Університетська клініка Запорізького державного медичного університету
Опубліковано: Патология. – 2013. – №2 (28). – С. 59–61

Особливості церебральної гемодинаміки та судинної ауторегуляції при хронічній ішемії мозку

    Резюме
Обстежили 84 пацієнтів, серед них – 62 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії. Виділили 2 групи пацієнтів залежно від використаних методів лікування: із (основна група) і без (контрольна) застосування L-аргініну. У пацієнтів досліджували церебральну гемодинаміку шляхом дуплексного сканування екстра- й інтракраніальних артерій. Отримані дані свідчать, що у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії після лікування L-аргініном відбувається достовірне покращення показників гемодинаміки.
   Ключові слова: цереброваскулярні захворюваня, ендотеліальна дисфункція, церебральна гемодинаміка, цереброваскулярна реактивність, L-аргінін.

   Вступ.
   Проблема цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) в Україні та світі є однією з актуальних у сучасній клінічній медицині у зв’язку зі значною частотою їх розвитку, великим відсотком інвалідизації та смертності [6].
Велика кількість робіт присвячена вивченню гострих форм судинних захворювань головного мозку, натомість хронічним проявам не приділяли достатньо уваги, але у структурі ЦВЗ в Україні хронічні порушення мозкового кровообігу становлять до 90% випадків. Також важливо, що майже половину всіх випадків хронічних порушень мозкового кровообігу реєструють у осіб працездатного віку.
Ці аспекти визначають актуальність і пріоритетність вивчення проблеми судинних захворювань головного мозку. Найактуальнішими з них є питання різноманітних механізмів, що призводять до розвитку хронічної ішемії мозку – дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), а також шляхів її корекції.
Важливою вважають роль порушень церебральної гемодинаміки у формуванні хронічної ішемії головного мозку [3,4]. Адекватна регуляція мозкового кровообігу робить визначальний внесок у забезпечення стабільності перфузійно-метаболічних потреб мозку [3,4]. Для клінічної практики важливе визначення поширеності процесу атеросклеротичного ураження судин, формування їхніх деформацій, швидкісних порушень кровообігу, визначення цереброваскулярного резерву (ЦВР), а також оцінка прогнозу захворювання та моніторинг результатів лікування [3,4]. Багато з порушених питань сьогодні успішно вирішують із застосуванням ультразвукової діагностики (за допомогою сучасних дуплексних і триплексних сканерів), що є неінвазивним, простим і відносно недорогим способом виявлення структурних і гемодинамічних уражень цереброваскулярного русла.
Ендотеліальна дисфункція (ЕД) відіграє важливу роль у розвитку судинної патології [2,5,7]. Судинний ендотелій є функціонально найактивнішим компонентом судинної стінки. У зв’язку з цим ЕД є прогностичним фактором і асоціюється з високим ризиком серцево-судинних подій у майбутньому [2,5,7]. У нормі у відповідь на стимуляцію ендотелій синтезує вазодилятуючі речовини [2,7,11], найбільше значення серед них має оксид азоту (NO) [2,6]. Важливими ефектами NO є вазодилатація, зниження клітинної проліферації, зменшення активації і адгезії лейкоцитів і тромбоцитів, зниження синтезу ендотеліну [2,5,7,10].
Субстратом для синтезу NO є аргінін. L-аргінін є умовно незамінною амінокислотою [1,8,9]. При застосуванні L-аргініну поліпшується ендотелій - залежна вазодилятація, знижується агрегація тромбоцитів і зменшується ендотеліальна адгезія моноцитів [7,10]. Високий рівень L-аргініну в плазмі крові призводить до неспецифічної вазодилятації за рахунок осмотичного рН-ефекту [1,9].
Отже, застосування L-аргініну є перспективним при патологічних станах, що асоціюються з дисфункцією ендотелію, а саме з патологією церебральних судин і хронічною ішемією головного мозку.

   Метa роботи Удосконалення діагностичних і лікувальних заходів у хворих на ДЕ ІІ стадії шляхом вивчення клініко-гемодинамічних особливостей і застосування L-аргініну у комплексній терапії.

   Пацієнти і методи дослідження
Обстежили 84 пацієнтів, серед них - 62 хворих на ДЕ ІІ стадії на фоні церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії або їх поєднання. У дослідженні взяли участь 26 чоловіків і 36 жінок віком від 44 до 71 років, а також 22 пацієнти без клінічних ознак цереброваскулярної патології (група контролю) аналогічного віку. Хворих на ДЕ ІІ стадії залежно від лікування поділили на дві групи: основна – 20 пацієнтів, які отримували терапію L-аргініном, група контролю – 18 осіб, які отримували терапію згідно з клінічним протоколом, але без засто- сування L-аргініну (табл. 1).

Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих на ДЕ ІІ стадії

  Показники Основна група, n=20 Група порівняння, n=18
Вік, роки 56,35 57,28
Чоловіки,% 30 22,22
Жінки, % 70 77,78
Паління,% 10 5,56
Надмірна вага,% 20 50
Поєднання АГ з ЦА, % 65 72,22
Шкала МоСА, бали 23,40 23,33

  Пацієнтам виконали такі дослідження: клініко-неврологічне, нейропсихологічні тести (Монреальська шкала (MоCA)), Headache impact test (HIT-6тм). Дослідження церебральної гемодинаміки здійснювали за допомогою дуплексно-триплексного сканера LOGIQ C-5 Premium, ехолокацію екстракраніальних артерій – лінійним датчиком із частотою 10 МГц, візуалізацію інтракраніальних судин здійснювали за допомогою транскраніальної локації фазованим датчиком із частотою 2,5 MГц. Виконали дуплексне сканування у перший день до початку лікування, на десятий день (після завершення курсу інфузійної терапії), а також через місяць (після курсу перорального прийому розчину L-аргініну).
Статистичну обробку даних виконали за допомогою пакета програм Statistiсa 6.0. Імовірність різниці між групами пацієнтів і в динаміці у кожній групі за низкою показників визначали на основі t-критерію Стьюдента. Результати аналізу вважали статистично значущими при значенні р <0,05.

  Результати та їх обговорення
Клінічна картина основної і контрольної груп представлена такими синдромами: цефалічний (88,71%), вестибулярний (74,19%), астенічний (58,06%), синдромами легких (30,65%) і помірних (69,35%) когнітивних порушень. Аналіз скарг засвідчив, що найчастіше виявляли скарги на головний біль (88,71%), запаморочення (74,19%), ослаблення пам’яті на поточні події (54,84%), стомлюваність (40,32%), невмотивовану тривожність (43,55%). Після прийому L-аргініну у пацієнтів значно знизилась частота й інтенсивність головного болю (65,00%), запаморочення (80,00%), стомлюваності (75,00%). Усі хворі відзначали покращення загального самопочуття, зменшення астенічних проявів.
При дуплексному скануванні судин після лікування в основній групі зареєстровано підвищення швидкісних показників кровообігу та зниження індексів резистивності та пульсативності. У таблиці 2 наведені показники гемодинаміки основної та контрольної групи до та після лікування.

Таблиця 2

Стан мозкової гемодинаміки у хворих на ДЕ ІІ стадії до та після лікування

Показники До лікування Після лікування
Основна Контрольна Основна Контрольна
права ліва права ліва права ліва права ліва
ЗСА
Vps, см/с 72,49±12,31 72,49±12,71 72,21±12,35 73,15±13,99 89,40±15,31 88,99±14,05 71,9±13,22 75,35±13,71
TAMAX, см/с 37,69±8,17 39,26±8,11 37,27±6,80 38,18±7,95 46,81±10,3 49,33±8,17 <38,57±9,60 41,06±10,01
PI 1,35±0,25 1,28±0,24 1,41±0,26 1,35±0,25 1,32±0,21 1,23±0,20 1,29±0,19 1,28±0,23
RI 0,68±0,06 0,67±0,06 0,69±0,06 0,69±0,06 0,68±0,05 0,65±0,05 0,69±0,05 0,67±0,05
ВСА
Vps, см/с 58,338±13,52 62,112±12,14 61,15±10,50 60,33±9,6 74,48±15,13 73,66±11,92 61,85±10,50 60,62±16,07
TAMAX, см/с 37,18±11,02 39,23±9,18 38,29±8,50 37,62±6,02 48,46±11,2 46,63±9,32 38,29±11,18 41,40±5,60
PI 1,00±0,18 0,96±0,18 0,98±0,19 0,98±0,14 0,93±0,12 0,96±0,15 0,95±0,17 0,95±0,13
RI 0,61±0,06 0,55±0,06 0,59±0,07 0,61±0,05 0,60±0,05 0,59±0,05 0,60±0,05 0,60±0,05
СМА
Vps, см/с 91,47±14,95 89,30±13,02 89,04±14,27 89,64±12,30 105,98±11,34 105,74±10,25 94,58±10,07 94,28±11,23
TAMAX, см/с 59,40±9,85 60,13±8,91 58,29±8,49 57,81±8,98 71,00±8,72 69,55±7,55 62,14±7,10 63,06±9,36
PI 0,87±0,10 0,84±0,10 0,87±0,11 0,89±0,12 0,82±0,08 0,85±0,08 0,88±0,06 0,85±0,08
RI 0,56±0,04 0,54±0,05 0,57±0,05 0,57±0,05 0,54±0,05 0,54±0,04 0,56±0,04 0,56±0,04
ЗМА
Vps, см/с 60,86±10,57 61,04±8,62 59,46±9,41 61,14±8,41 72,86±6,44 71,32±5,59 60,69±8,65 61,61±7,53
TAMAX, см/с 39,60±10,89 41,297±6,04 40,31±7,73 41,49±6,85 49,70±5,27 48,88±4,83 41,12±7,56 39,63±10,65
PI 0,82±0,10 0,83±0,09 0,84±0,11 0,85±0,16 0,82±0,06 0,8±0,05 0,86±0,11 0,82±0,11
RI 0,54±0,04 0,55±0,04 0,56±0,04 0,56±0,07 0,54±0,03 0,53±0,03 0,57±0,04 0,55±0,05
ПА V4
Vps, см/с 51,85±12,95 54,07±11,45 41,03±13,60 50,73±15,65 61,57±17,29 64,75±10,73 54,36±11,46 56,60±14,60
TAMAX, см/с 35,72±9,28 37,15±8,5 33,09±9,73 34,47±11,02 44,50±8,81 44,95±7,66 36,94±8,22 37,76±10,31
PI 0,84±0,13 0,81±0,13 0,78±0,11 0,82±0,14 0,77±0,11 0,79±0,09 0,83±0,13 0,83±0,10
RI 0,562±0,06 0,55±0,06 0,53±0,05 0,54±0,07 0,53±0,05 0,53±0,05 0,55±0,06 0,55±0,05
Примітка: р<0,05

При аналізі показників гемодинаміки в основній групі після лікування відзначається статистично достовірне підвищення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в усіх басейнах, більш виражене в екстракраніальних артеріях.
Слід відзначити, що після лікування реєстрували достовірне підвищення ЛШК в основній групі у порівнянні з відповідними показниками до лікування, а також щодопоказників групи контролю. В групі контролю відзначено також покращення швидкісних показників, але воно не було достовірним. У всіх пацієнтів досліджували цереброваскулярну реактивність (ЦВР), що є інтегральним показником адаптаційних можливостей цереброваскулярного русла, а також показником здатності судин мозку реагувати на мінливі умови функціонування й оптимізувати кровообіг за цих умов.
Для оцінювання цереброваскулярної реактивності виконували гіпер- і гіпокапнічні проби, обчислювали індекс церебральної вазомоторної реактивності (ІЦВР) за формулою (%) = (МСО²–МО²)/М*100%, де М – середня швидкість по СМА у спокої, МСО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіперкапнічної проби, МО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіпокапнічної проби. Динаміку показників, що відображають стан цереброваскулярного резерву, наведено у таблиці 3.

Таблиця 3 Стан ЦВР у хворих на ДЕ ІІ стадії до та після лікування
Показники До лікування Після лікування
Основна Контрольна Основна Контрольна
РСО² 1,08 1,11 1,21 1,11
РО² 0,35 0,37 0,40 0,36
ІЦВР 42,70 47,19 56,53 46,56

 Аналізуючи показники ЦВР, слід відзначити достовірне розширення цереброваскулярного резерву після лікування в основній групі порівняно з показниками цієї групи до лікування, а також щодо показників групи контролю, у якій вони залишились незмінними.
У результаті комплексного клініко-інструментального аналізу курсового прийому L-аргініну у хворих на ДЕ ІІ стадії відзначено суб’єктивне й об’єктивне покращення, що виявилось у зменшенні скарг на головний біль, запаморочення і стомлюваність, поліпшенні загального самопочуття, а також у підвищенні швидкісних показників кровообігу й адаптивних можливостей цереброваскулярного русла.

   Висновки
Результати дослідження свідчать про ефективність застосування L-аргініну у лікуванні хронічної цереброваскулярної патології. На фоні прийому L-аргініну зареєстроване покращення загального самопочуття, зменшення проявів головного болю і запаморочення.
Також відзначене покращення показників гемодинаміки, що зумовлене впливом на синтез ендотелійрелаксуючого фактора. Враховуючи різнобічну терапевтичну дію L-аргініну, препарат доцільно рекомендувати для застосування у комплексній терапії хворих на ДЕ ІІ стадії.

   Список літератури
  1. Бабушкина А.В. L-аргинин с точки зрения доказательной медицины / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2009. – №6 (74). – С. 43–48.
  2. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при церебро- васкулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов, В.А. Завгородняя. – Харьков, 2006. – 92 с.
  3. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова – М.: Медицина, 2001. – 328 с.
  4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. – М.: Реальное Время, 2003. – 322 с.
  5. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковая. – Харьков: Форсинг, 2000. – 432 с.
  6. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболе- ваний головного мозга за последние 2 года / Мищенко Т.С. // Здоров’я України. – 2010. – №5. – С. 12–13.
  7. Alves Pereira I. The role of infl ammation, humoral and cell mediated autoimmunity in the pathogenesis of atherosclerosis / Alves Pereira I., Ferreira Borba E. // Swiss Med Wkly. – 2008. – Vol. 138 (37–38). – P. 534–539.
  8. Bai Y. Increase in fasting vascular endothelial function after short-term oral L-arginine is effective when baseline fl owmediated dilation is low: a meta-analysis of randomized controlled trials / Bai Y., Sun L., Yang T. et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2009. – Vol. 89 (1). – Р. 77–84.
  9. Böger R.H. The pharmacodynamics of L-arginine / Böger R.H. // J. Nutr. – 2007. – Vol. 137. – Р.1650–1655.
  10. Michael T. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeutic potential / Michael T., Gewaltig M., Kojda G. // Cardiovascular research. – 2002. – Vol. 55. – P. 205–260.
  11. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction: the fi rst step toward coronary arteriosclerosis / Vanhoutte P.M. // Circ J. – 2009. – Vol. 73 (4). – P. 595–601.
Надруковано в Патология. – 2013. – №2 (28). – С. 59–61
Останні публікації:

ТІВОРТІН АСПАРТАТ: НОВИЙ БЕЗПЕЧНИЙ І ЕФЕКТИВНИЙ НЕЗАБОРОНЕНИЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ СТИМУЛЯЦІЇ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ СПОРТСМЕНІВ

У статті представлені дані, що свідчать про високий профіль безпеки та ефективність курсового застосування препарату на основі L-аргініну ‒ тівортін аспартату ‒ у представників різних видів спорту на спеціально-підготовчому етапі підготовчого періоду.

Покращення репродуктивних результатів: можливості L-аргініну

У вигляді інфографіки представлена роль L-аргініну у репродукції людини.