Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним гестозом.

Автор: Мельничук Николай Сергеевич
заведующий отделением гинекологии, ЦРБ г. Иванков.
Опубліковано: Український хіміотерапевтичний журнал - №3 (26) - 2012

Профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности у беременных с ранним гестозом.

  В последние годы, несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фето-плацентарной системе и осложненным течением беременности [9, 8, 13].
  Одной из важных проблем, обуславливающих высокую частоту материнских и перинатальных осложнений, является гестоз. Гестозом называют патологические состояния беременных, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Нарушения, проявляющиеся в ранние сроки беременности (чаще в 1-м триместре), называются ранними гестозами [2, 6-8, 10, 11, 14].
  Рвота беременных - проявление раннего гестоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспептическими явлениями и нарушениями всех видов обмена. Рвота в ранние сроки (до 12 нед гестации) отмечается у 40-60% женщин. В большинстве случаев нарушения в организме беременной мало выражены и не требуют лечения. У подавляющего числа беременных рвота появляется между 4-й и 7-й нед гестации. Общепризнано, что к факторам, предрасполагающим к развитию гестоза, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; хронические заболевания печени; астенический синдром; нарушения функции щитовидной железы; нервно-психические заболевания; юный возраст беременной (до 18 лет); трофобластические заболевания (пузырный занос) в анамнезе; сахарный диабет; бронхиальная астма и др. [1, 4, 5, 7, 15-17, 20].
  Рвоту беременных связывают с отравлением токсичными продуктами обмена веществ (токсическая теория); сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистосовместимости (иммуно-генетическая теория); психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций (нервно-психическая теория); нарушением взаимоотношений деятельности центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов (нервно-рефлекторная теория) [4, 5, 7,8].
   Предполагается вовлечение различных гормональных, механических и физиологических факторов (гормональная теория). Исследования показывают прямую связь между тяжестью рвоты беременных и биохимической степенью выраженности гипертиреоза и уровнем хорионического гонадотропина (ХГЧ). Уровень ХГЧ быстро нарастает в 1-м триместре беременности и имеет максимальное значение на 10-12-й нед. Состояния, при которых уровень ХГЧ повышается особенно сильно (трофобластическая болезнь, многоплодная беременность), ассоциированы с тяжелым ранним гестозом беременных. В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания.
  На сегодня общепризнано, что в патогенезе раннего гестоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. Огромную роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела. Нарушение гормонального состояния может вызывать патологические рефлекторные реакции. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмены в организме матери. Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. По данным К.Harish et al., у 55,8% беременных с  рвотой наблюдаются выраженные нарушения функции печени, выявляемые по данным ряда лабораторных тестов (коагулограммы, повышения уровня остаточного азота, печеночных ферментов), которые в последующем могут привести к серьезным осложнениям второй половины беременности, в том числе HELLP-синдрому [16]. Первоначально нарушаются синтез белка, антитоксическая и другие функции печени, выделительная функция почек, в дальнейшем дистрофические изменения наблюдаются в центральной нервной системе, легких, сердце.
  Позднее у беременных с ранним гестозом значительно возрастает риск развития преэклампсии и плацентарной недостаточности. При исследовании абортусов от женщин, страдавших тяжелыми ранними токсикозами, выявлена выраженная патология хориона, характеризующаяся снижением инвазивной активности интерстициального цитотрофобласта, отсутствием внутрисосудистого компонента первой волны инвазии и наличием маточно-плацентарных артерий с неполноценной гестационной перестройкой [10]. Указанные факторы объясняют тяжесть повреждения плаценты при раннем гестозе в виде несовершенного ангиогенеза, очаговой атрофии синцитиотрофобласта, отека и фиброза стромы ворсин. Следует подчеркнуть, что выявленные существенные изменения маточно-плацентарного кровообращения представляют собой инициальный этап развития гестозов, который у большинства беременных купируется, но, вероятно, оставляет "структурный след" для последующего возникновения гестоза во 2-м или 3-м триместре. Указанные нарушения инвазии трофобласта и становления маточно-плацентарного кровотока, сочетающиеся с эндотелиальной дисфункцией и возникновением дисбаланса между вазоактивными факторами у  беременной и метаболическими изменениями в ее организме, повышают риск невынашивания и недонашивания беременности (ранних и поздних репродуктивных потерь) до 11-17,6% [10, 11, 14].
  Таким образом, клинически значимым представляется применение медикаментозной коррекции нарушений метаболизма по средством адекватной инфузионной терапии у беременных с ранним гестозом и коррекции эндотелиальной дисфункции для профилактики плацентарных нарушений, преэклампсии  и репродуктивных потерь у женщин с ранним гестозом.
  Цель настоящего исследования - оценка эффективности применения инфузионного раствор Ксилат в комплексной терапии беременных с целью лечения раннего гестоза и препарата Тивортин для профилактики репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности при данной патологии.

Обьект и методы исследования
  Для решения поставленной цели проведено проспективное обследование 118 женщин. Основную группу составили 56 женщин с ранним гестозом (рвотой беременных среднетяжелой и тяжелой степени), которым к стандартной ИТ был добавлен препарат Ксилат 200,0 2 раза в сутки в течении 5 дней и проводилась профилактика репродуктивных потерь и плацентарной недостаточности с 1-го триместра, сразу после купирования рвоты, Тивортином (в дозировке 4,2 г – 100 мл 1 раза в сутки курсом 10 дней) и Тивортином аспартатом (в дозировке 1г - 5 мл 6 раза в сутки) до 20 нед гестации.
  Группу сравнения составили 32 женщины с ранним гестозом (рвотой беременных среднетяжелой и тяжелой степени), которые не получали Тивортин в профилактических и лечебных целях.
  В контрольную группу вошли 30 пациенток с нормальным течением одноплодной беременности с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом.

  Все беременные с ранним гестозом получали патогенетическую и симптоматическую терапию в соответствии со степенью тяжести, наличием сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии. Инфузионная терапия рассчитывалась согласно общепринятым стандартам [2] и составляла не менее  3- 3,5 л (0,9% раствор натрия хлорида,  5% раствор глюкозы и Ксилат).
  В группе сравнения инфузионную терапию проводили 5% раствором глюкозы с инсулином (1 ед., на 4 гр глюкозы) и 0,9% раствором натрия хлорида. В основной группе к вышеописанной инфузионной программе добавляли Ксилат из расчета 6 – 8 мл/кг в течении 5-ти суток.
  Патогенетическими аспектами применения Ксилата (“Юрия - Фарм” Украина) у данной категории больных, является то что он состоит из пятиатомного спирта ксилита и натрия ацетата. Он быстро включается в процессы метаболизма при его внутривенном введении, 80% которого утилизируется в печени с образованием гликогена, а остальная часть накапливается другими органами и тканями – почками, сердечной мышцей, поджелудочной железой, надпочечниками, головным мозгом [3,4,5]. Обладает выраженным, чем глюкоза, антикетогенным и азотсберегающим действием, является источником энергии с независимым от инсулина метаболизмом. Натрия ацетат относится к ощелачивающим средствам замедленного действия. Ксилат, также содержит основные катионы – Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и анион Cl- , что расширяет терапевтический спектр его действия, что особенно важно для пациентов с дегидратацией. Эффективность  инфузионной терапии оценивали по общепринятым клиническим признакам, частоте сердечных сокращений (ЧСС в мин), среднединамическому давлению (СДД) и SаtO2 (%) определяли на мониторе Argus «Schiller» Швейцария. Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования, с помощью аппарата «SA-600» фирмы Medison (Южная Корея). Изучали сердечный индекс (СИ, л/мин.м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПCС, дин.с.см-5 ), индекс мощности левого желудочка (ИМЛЖ Вт
×м2). КЩС и газовый состав крови – газоанализатором RapidlabTM– 348 фирмы “Siemens” Ирландия. Изменение водных секторов определяли клинико-лабораторными методами и степень дегидратации по общепринятым расчетам [2]. Концентрацию β-гидроксибутирата в крови оценивали с помощью Optium Xceed (США). Кетоновые тела в моче определяли тест полосками «Урина – 10».
  В нормально функционирующем эндотелии низкие уровни NO постоянно высвобождаются для поддержания кровеносных сосудов в состоянии дилатации и обеспечения неадгезивности эндотелия по отношению к форменным элементам крови. При воздействии различных повреждающих факторов (механических, инфекционных, обменных, иммунокомплексных и т.д.) способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, т.е.формируется состояние, определяемое как эндотелиальная дисфункция [24-33], применение которой оказывает положительное воздействие на функцию сосудистого эндотелия, улучшает эндотелийзависимую вазодилатацию. В Украине L-аргинин зарегистрирован в виде 4,2% раствора для инфузий и известен под названием Тивортин и раствор для питья Тивортин аспартат. Препарат обеспечивает организм строительным материалом для синтеза NO. Большое внимание уделялось и уделяется влиянию биорегуляторной системы L-аргинин-NO на маточно-плацентарный кровоток и развитие внутриутробного плода. Усиление продукции и высвобождение NO, вызванное L-аргинином, может действовать как антиоксидант и способствовать улучшению эндотелиальной функции у беременных [12,24,27,30]. Известно, что оксид азота в организме человека синтезируется из аминокислоты L-аргинина под влиянием ферментов NO-синтаз (NOS). Таким образом, эта незаменимая аминокислота является субстратом для синтеза NO. Препарат безопасен как для матери, так и плода. Случаев тератогенного действия, связанных с применением L-аргинина, не зарегистрировано[24- 33].
  Средний возраст обследованных женщин с неосложненным течением беременности составил 25,45 ± 1,75 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 34 лет. При этом перво- и повторнородящими было 22 (73,33%) и 9 (26,67%) женщин, соответственно, из них 16 (53,33%) - первобеременных и 68 (46,67%) - повторнобеременных. Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели 6 (20,0%) беременных, однако ни в одном наблюдении тяжелая экстрагенитальная патология не установлена. Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,1 ± 1,4 года. Все женщины имели регулярные, умеренные, безболезненные менструации продолжительностью от 3 до 7 дней. Настоящая беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась своевременными родами на сроке 38-41 нед. При этом средний срок беременности к моменту родов составил 39,27 ± 1,04 нед. Среди обследуемых одна (33,3%) пациентка была родоразрешена путем операции кесарева сечения в связи с предполагаемыми крупными размерами плода и анатомическим сужением таза. Все беременности в контрольной группе обследуемых закончились рождением живых доношенных детей массой 3560,87 ± 342,59 г, ростом 50,91 ± 2,01 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Дальнейшие неонатальный, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений.
  Основную группу составили 56 беременных с рвотой беременных средней степени тяжести (47 (75,0%) беременных) и чрезмерной (9 (25%) беременных) рвотой. Средний возраст обследованных составил 27,18 ± 3,32 года с индивидуальными колебаниями от 22 до 34 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р < 0,05) и в группе сравнения. Возраст менархе в основной группе пациенток - 13,47 ± 1,03 лет. При этом регулярный менструальный цикл отмечен у 59 (77,63%) женщин. Наличие в анамнезе болезненных, обильных или нерегулярных менструаций выявлено в 17 (22,37%) наблюдениях.
  В анамнезе у беременных с ранним гестозом наиболее часто отмечались заболевания:

  • желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь) - 26 (34,21%);
  • почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, хронический цистит) - 17 (22,37%);
  • эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, адреногенитальный синдром, нарушения жирового обмена, метаболический синдром и другие) - 14 (18,42%);
  • сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей) системы - 10 (13,16%).

  Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено более чем у 20% беременных с ранним гестозом.
  В целом доля беременных с соматической патологией в основной группе и группе сравнения была практически одинаковой и составила 35,53 и 34,4%, соответственно. При сборе гинекологического анамнеза у 42 (55,26%) женщин основной группы гинекологический анамнез был отягощен дисфункцией яичников по типу недостаточности лютеиновой фазы, двусторонним сальпингоофоритом, функциональными кистами яичников, патологией шейки матки. При этом 28 (36,84%) женщинам ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, хламидиоза, кандидоза и бактериального вагиноза.
  Акушерский анамнез у 17 (22,37%) пациенток основной группы был отягощен ранним гестозом, причем у 5 (29,41%) из них предыдущая беременность была прервана по поводу чрезмерной рвоты, не поддающейся терапии. У 20 (26,32%) беременных в анамнезе были ранние самопроизвольные выкидыши (от 1 до 3), у 7 (9,21%) - поздние, а у 6 (7,89%) - произошли преждевременные роды в сроки от 29 до 35 нед.
  Течение настоящей беременности в 1-м триместре у всех женщин основной группы осложнилось гестозом первой половины беременности (рвотой средней степени тяжести и чрезмерной), у 11 (14,47%) - угрозой выкидыша.
При УЗ-исследовании пациенток основной группы (получавших L-аргинин) с привычным невынашиванием в анамнезе и угрозой прерывания в сроки 5-14 нед ни в одном наблюдении не было выявлено признаков отслойки хориальной ткани и плодных оболочек.
В группе сравнения течение настоящей беременности в 1-м триместре осложнилось у всех женщин гестозом первой половины беременности, причем у 26 (81,25%) - рвотой средней степени тяжести, у 6 (18,75%) - чрезмерной рвотой, у 15 (46,88%) - угрозой выкидыша, что в 3,2 раза чаще, чем у беременных основной группы.
  При УЗ-исследовании пациенток группы сравнения в 5 (15,65%) наблюдениях обнаружена ретрохориальная гематома объемом от 8 до 35 мл.
  В этой же группе при анализе исходов в 1-м триместре беременности у одной (3,13%) женщины диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке 8-9 нед гестации, в 4 наблюдениях произошел самопроизвольный выкидыш на сроках от 8 до 12 нед, у 2 - в сроки 16-18 нед. У остальных 25 женщин отмечалось дальнейшее прогрессирование беременности с явлениями угрозы прерывания. Следует отметить, что медицинских показаний для прерывания беременности (чрезмерная рвота с выраженными метаболическими нарушениями, поражением ЦНС, почек, печени на фоне терапии) в основной группе и группе сравнения не было. У всех беременных основной группы репродуктивных потерь в 1-м триместре не отмечалось, у всех 56 женщин беременность прогрессировала.
  За время наблюдения всем пациенткам с осложненным течением беременности проводилась комплексная патогенетическая терапия, основанная на современных принципах лечения выявленной патологии.
  При динамическом наблюдении у 4 (12,5%) пациенток группы сравнения в 34-36 нед произошли преждевременные роды. Масса новорожденных составила от 1890 до 2560 г, что соответствовало сроку гестации. В неонатальном периоде два ребенка были переведены в специализированное отделение, где им проводилась интенсивная терапия с положительным эффектом.
  У всех 56 женщин основной группы родились доношенные дети. В 52 (94,74%) наблюдениях их вес составил от 2850 до 4120 г с нормальным массо-ростовым индексом и оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. У 4 новорожденных со сниженными значениями массо-ростового индекса и массой тела от 2250 до 2760 г диагностирована гипотрофия 1-2-й степени.
  В доношенном сроке 13 (17,1%) женщин родоразрешены путем операции кесарева сечения. Из них в 11 (84,62%) наблюдениях операция проводилась в плановом порядке в связи с наличием миопии высокой степени, отягощенного акушерского анамнеза у первородящих старше 30 лет, осложненного течения беременности, с предполагаемыми крупными размерами плода у женщин с общеравномерносуженным тазом I-II степени. Две беременные были родоразрешены в экстренном порядке в связи с клинически узким тазом [1], развитием слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции [1].
  Послеродовой и послеоперационный периоды у беременных основной группы и группы сравнения протекали без осложнений.
  Клиническая часть обследования включала детальное изучение анамнеза, объективное исследование, а также клинико-лабораторное обследование в динамике.
  С целью оценки состояния эмбриона/плода в 1-м триместре беременности проводили ультразвуковое исследование на сроке 5-14 нед с помощью ультразвуковых приборов Acuson 128/XP, Aloka SSD 2000 и Logic 400, работающих в режиме импульсного и цветного допплеровского картирования. С помощью трансвагинального датчика частотой 4-7 мГц в 1-м триместре беременности оценивалось развитие эмбриона и внезародышевых структур плодного яйца [9, 12, 13]. Во 2-3-м триместрах беременности ультразвуковое обследование включало фетометрию, тщательную оценку анатомии плода, поиск маркеров хромосомных аномалий и внутриутробного инфицирования, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода.
  Кардиотокографическое исследование проводили всем женщинам с помощью прибора Sonicaid-FM 7 c компьютерной обработкой данных с 32-й нед беременности. При выявлении нарушений маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока проводилась их медикаментозная коррекция.

Результаты исследования и их обсуждение
  Все беременные основной группы получали после купирования основного клинического симптома раннего гестоза - рвоты – профилактику профилактики плацентарных нарушений, преэклампсии и репродуктивных потерь Тивортином (в дозировке 4,2 г – 100 мл 1 раза в сутки курсом 10 дней) и Тивортином аспартатом (в дозировке 1г - 5 мл 6 раза в сутки) до 20 нед гестации.
  В группе сравнения 32 беременные терапию Тивортином не получали. На наш взгляд, представляется особенно актуальным использование разработанных нами эхографических критериев, которые позволяют не только своевременно диагностировать ранние нарушения, но и помогают выбрать наиболее рациональную лечебную тактику в отношении каждой пациентки с данной патологией.
  При проведении ультразвукового исследования у беременных основной группы и группы сравнения были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1. Эхографические особенности эмбриона и фетоплацентарной системы у беременных с ранним гестозом.
Эхографический признак Частота
основная группа
(n = 76)
группа сравнения
(n = 32)
 Отставание КТР от срока > 7 дней 2 (6,25%)
 Брадикардия 1 (3,13%)
 Тахикардия 3 (3,95%) 3 (9,38%)
 Раннее маловодие 4 (12,5%)
 Многоводие 3 (3,95%) 3 (9,38%)
 Изменение структуры хориона 4 (5,26%) 5 (15,63%)
 Отслойки хориальной ткани 5 (15,63%)
 Гипертонус миометрия 13 (17,11%) 15 (46,88%)
 Изменение структуры желточного мешка 6 (7,89%) 6 (18,75%)
 Нарушения кровотока в маточных артериях 5 (6,58%) 5 (15,63%)
 Нарушения кровотока в спиральных артериях 7 (9,21%) 10 (31,25%)

  Как видно из приведенных в таблице данных, маркеры угрожающего (повышение тонуса миометрия) и начавшегося (наличие отслоек хориальной ткани и плодных оболочек) прерывания беременности, а также нарушений развития эмбриона (отставание КТР эмбриона, бради- и тахикардия, мало- и многоводие) выявлялись у беременных, получавших L-аргинин, в 2,4-3,9 раза реже или не выявлялись совсем.
  При изучении кровотока в маточных артериях у 5 (6,58%) беременных основной группы и у 15 (45,63%) - группы сравнения было установлено повышение сосудистого сопротивления в сроки от 8 до 14 нед. При оценке кровотока в спиральных артериях в указанные сроки также отмечено повышение сосудистого сопротивления у 3 (6,21%) женщин основной группы и у 10 (31,25%) - группы сравнения. Следует подчеркнуть, что лишь в одном наблюдении в основной группе наблюдался рецидив клиники среднетяжелой рвоты беременных.
  При повторном эхографическом и допплерометрическом исследовании в 16-19 нед беременности нами было отмечено, что у женщин основной группы, которые получали L-аргинин (Тивортин®), биометрические параметры плода (бипариетальный размер, окружность головки, окружность живота, длина бедра) соответствовали нормативным параметрам или даже превышали их на 7-10 дней. В группе же сравнения у беременных, не получавших L-аргинин, во всех трех наблюдениях с исходным отставанием КТР эмбриона от срока беременности снижение биометрических параметров сохранялось и в дальнейшем.
  При контрольном допплерометрическом исследовании параметров маточно-плацентарного кровотока было выявлено, что в спиральных артериях повышенные индексы сосудистого сопротивления сохранялись лишь у 1 из 3 (1,5%) беременных, получавших L-аргинин, и у 8 из 10 (80,0%) - не получавших препарат. Аналогичные значения были выявлены при изучении кровотока в маточных артериях. Значения сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях у беременных группы сравнения представлены в табл.2.

Таблица 2. Показатели сосудистого сопротивления в маточных и спиральных артериях в группе беременных с выявленными нарушениями в сроке 16-19 нед.
  Показатель сосудистого сопротивления   Маточные артерии   Спиральные артерии  
СДО 2,55 ± 0,14 1,90 ± 0,14
ПИ 2,08 ± 0,04 1,23 ± 0,09*
ИР 0,61 ± 0,07 0,47 ± 0,04
* Достоверность разницы при сравнении аналогичных показателей при неосложненной беременности.

  Вместе с тем сохраняющиеся гемодинамические нарушения в маточных и спиральных артериях потребовали продолжения комплексной терапии с использованием L-аргинина с повторным контрольным допплерометрическим исследованием в 20-22-й нед беременности. При этом у 1 (32,86%) из 3 беременных основной группы патологические изменения носили односторонний характер. Дальнейший контроль за течением беременности выявил развитие у этой пациенки клиники преэклампсии. У 6 (5,0%) беременных в сроке от 32 до 34 нед диагностирована субкомпенсированная форма ПН с присоединением нарушений в плодово-плацентарном звене системы мать-плацента-плод. У женщин группы сравнения окончательная нормализация гемодинамических параметров маточно-плацентарного кровотока к 20-22-й нед беременности произошла лишь в 2 из 10 (20,0%) наблюдений. Гемодинамические нарушения сохранялись у 6 (60,0%) женщин. В дальнейшем у них были диагностированы плацентарная недостаточность различной степени тяжести и гестоз. При допплерометрическом исследовании кровотока в артерии пуповины в 16-19 нед у 51 (93,52%) обследуемых беременных основной группы получены значения, соответствующие неосложненному течению беременности. Для них установлено достоверное уменьшение величин уголнезависимых индексов в течение всего периода наблюдения. При этом к доношенному сроку беременности отмечено максимальное снижение значений ПИ и ИР до 0,75 ± 0,09 и 0,52 ± 0,04, соответственно.   В то же время в  4 (7,47%) наблюдениях в основной группе на сроке 16-19 нед выявлено повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины. В группе сравнения повышение сосудистого сопротивления в артерии пуповины плода было выявлено в 21 (64,4%) наблюдениях (табл. 3).  

Таблица 3. Показатели сосудистого сопротивления в артерии пуповины в группе беременных с выявленными нарушениями в сроке 16-18 нед.
    Показатель сосудистого сопротивления      Артерия пуповины 
СДО 4,03 ± 0,17
ПИ 1,63 ± 0,08
ИР 0,74 ± 0,07

Достоверность разницы при сравнении аналогичных показателей при неосложненной беременности.
В сроке 20-22 нед при контрольном допплерометрическом исследовании у всех беременных основной группы нами выявлена нормализация параметров кровотока. Однако в группе сравнения нарушения сохранялись у 7 (63,6%) из 11 женщин.
Во всех указанных наблюдениях при сохранении нарушений плодово-плацентарного кровотока в сроки 32-34 нед диагностирован синдром задержки роста плода I-II степени. При этом в половине из них выявлено сочетание нарушений кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях (II степень гемодинамических нарушений) системы мать-плацента-плод, что дало основание диагностировать субкомпенсированную плацентарную недостаточность.
Полученные нами данные свидетельствуют, что на начальных этапах формирования плацентарной недостаточности большое значение имеют нарушения маточно-плацентарного кровообращения с вовлечением в патологический процесс плодово-плацентарного звена. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех беременных были исключены пороки развития плода и хромосомные аномалии, так как для плацентарной недостаточности при данной патологии характерны другие патогенетические механизмы развития.
В процессе динамического клинико-лабораторного и ультразвукового мониторинга за дальнейшим течением беременности во 2-м и 3-м триместрах в основной группе и группе сравнения выявлены осложнения, представленные в табл. 4.

Таблица 4. Осложнения 2-го и 3-го триместров беременности у женщин с ранним гестозом.

Осложнения
  Абсолютное и относительное количество
женщин с данным осложнением
  основная группа   группа сравнения
 Угрожающий поздний выкидыш 11 (14,5%) 15 (46,9%)
 Угрожающие преждевременные роды 9 (11,8%) 10 (31,3%)
 Анемия беременных 3 (7,1%) 10 (31,3%)
 Гестационный пиелонефрит 2 (2,6%) 3 (9,38%)
 Гестоз 1 (2,8%) 6 (18,75%)
 Плацентарная недостаточность 6 (9,2%) 9 (28,1%)
 СЗРП 1 (1,8%) 7 (21,9%)
 Гипоксия плода 2 (2,63%) 9 (28,1%)

Таким образом, у женщин с ранним гестозом, не получавших дидрогестерон в первой половине беременности, в 2,65 раз чаще сохраняются признаки угрожающего прерывания беременности и недонашивания беременности, в 3,1 раза чаще развивается плацентарная недостаточность (СЗРП в 3,31 раза, гипоксии - в 2,37 раза), в 6 раз - гестоз.

Выводы

  1. Проведенная сравнительная оценка инфузионной терапии в объеме 3- 3,5 л с включением в программу Ксилата, способствовала нормализации основных систем жизнеобеспечения. Применение Ксилата значительно уменьшала кетогенез, что уже через 3 часа с момента окончания его инфузии приводила к нормализации концентрации β-гидроксибутирата в крови и снижению уровня ацетона (+) в моче, снижался уровень мочевины, креатинина и сахара в крови, стабилизировался гемодинамический профиль и электролитный состав, и постепенное коррекция метаболического ацидоза.
  2. Беременные с ранним гестозом составляют группу риска по невынашиванию и недонашиванию беременности, плацентарной недостаточности, гестозу, ЗВУР.
  3. При назначении Тивортина и Тивортина аспартата беременным со среднетяжелой и чрезмерной рвотой беременных частота невынашивания беременности снижается более чем в 2,5 раза, плацентарной недостаточности - в 3,1; гестоза - в 6 раз.
  4. Положительный эффект применения Тивортина обусловлен коррекцией эндотелиальной дисфункции, нормализацией условий для формирования системы мать-плацента-плод в 1-2-м триместрах беременности, параметров маточно-плацентарного кровотока и быстрой нормализации показателей метаболизма беременной (благодаря мощному антикетогенному действию препарата Ксилат).

Материалы опубликованы в Український хіміотерапевтичний журнал - №3 (26) - 2012

Останні публікації:

ТІВОРТІН АСПАРТАТ: НОВИЙ БЕЗПЕЧНИЙ І ЕФЕКТИВНИЙ НЕЗАБОРОНЕНИЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ СТИМУЛЯЦІЇ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ СПОРТСМЕНІВ

У статті представлені дані, що свідчать про високий профіль безпеки та ефективність курсового застосування препарату на основі L-аргініну ‒ тівортін аспартату ‒ у представників різних видів спорту на спеціально-підготовчому етапі підготовчого періоду.

Покращення репродуктивних результатів: можливості L-аргініну

У вигляді інфографіки представлена роль L-аргініну у репродукції людини.