Исследовано содержание L-аргинина в крови у жен­щин в конце III триместра беременности при разных фор­мах ее осложнений. Постулируется, что гипоаргининемия возникает из-за недостаточности орнитинового цикла и причастна к патогенезу гестоза.

The contents of a L-arginine in a blood of women in the end of the III trimester of pregnancy at the different forms of its complications are investigated. It is postulated, that a hypoargininemia appears because of the ornitin cycle insufficiency and is involved in a gestosis pathogenesis.

Основным вазодилататором, продуцируе­мым эндотелием, является NO, снижение синте­за которого многие связывают с формировани­ем артериальной гипертензии (АГ) у человека [1—6]. Причинами этого, предположительно, являются дисфункция эндотелия [1], поврежде­ние L-аргинин-транспортных систем [4], а так­же низкое содержание в крови L-аргинина [1], который образуется в орнитиновом цикле [5] и является предшественником и активатором син­теза NO [5, 6].
В последние годы активно ведутся исследо­вания относительно роли системы L-аргинин— NO в регуляции физиологических процессов при беременности и развитии акушерских осложне­ний, но их результаты неоднозначны [7—19]. Так, по данным одних авторов, при беременности син­тез NO возрастает [7], а по данным других — он не меняется [8] или снижается [9]. Содержание свободного L-аргинина в крови при беременнос­ти, по одним данным [7], растет, а по другим — снижается [10]. Неоднозначно трактуется и воп­рос о роли системы L-аргинин—NO в развитии гестоза (преэклампсии) [3, 13—19]. Ряд авторов считает, что она не причастна к развитию гестоза, так как при этом синтез NO не меняется [11] или возрастает [12]. Но большинство исследователей полагают [3, 13—19], судя по снижению содержа­ния NO в крови [13, 15, 18] и наличию положи­тельного клинического эффекта донаторов NO [3, 13], что дисфункция этой системы — ведущая при­чина развития гестоза. Считают, что снижение уровня NO при гестозе может быть следствием активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), в результате чего NO переходит в пероксинитрит [17], нарушения синтеза NO вследствие недостаточной экспрессии iNOS [16] и еNOS [12], а также снижения содержания L-аргинина как предшественника NO [13, 15, 20], хотя по данным [11], синтез аргинина при гестозе также не изме­нен. Все это обусловливает дальнейшее изучение вопроса о роли свободного L-аргинина и в целом системы L-аргинин—NO в развитии гестоза и дру­гих акушерских осложнений, ассоциированных с артериальной гипертензией.
Цель исследования — изучить содержание свободного L-аргинина у беременных с различ­ными формами гестоза, гипертонической болез­нью и вегетативно-сосудистой дистонией по ги­пертоническому типу.

Материалы и методы.
Исследовали 99 жен­щин в возрасте от 18 до 40 лет в III триместре беременности, которые были разделены на четы­ре группы.
В группу 1 вошли 15 женщин с неосложненным течением беременности в возрасте 25,4±3,1 года (здесь и далее — М±σ) со сроком гестации 38,3±0,8 нед, из них 80% были первородящими.

Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели здоровых беременных (группа 1) и беременных с гестозом легкой и средней (подгруппы 4.7 и 4.8) степени тяжести (М±σ)

В группу 2 вошло 10 женщин (30,2±2,2 года; срок гестации — 38,1±1,5 нед, 30% первородя­щих) с I—II стадиями гипертонической болезни (ГБ), получавших базисную терапию (клофелин, анаприлин, нифедипин). Систолическое АД (САД) у них варьировало в пределах 120—140 мм рт. ст. (в среднем 131±5,0, а диастолическое АД (ДАД) — в пределах 80—100 мм рт. ст. (в сред­нем 89±3). Для них характерны избыточная мас­са тела (у 80%; средняя масса — 86,6±9,5 кг), ане­мия в I триместре (40%), рвота в I триместре (40%), маловодие (20%), гипотрофия (20%) и гипоксия (20%) плода в III триместре, но их но­ворожденные не отличались от рожденных здо­ровыми женщинами по массе, длине и функцио­нальному состоянию.
В группу 3 вошло 12 женщин с вегетативно-сосудистой дистонией (ВСД) по гипертоничес­кому типу (возраст — 26,1±2,8 года, срок гестации — 37,2±2,8 нед, 17% первородящих), диагно­стированной во время данной беременности. Она проявлялась в нестабильной АГ (САД — 127±7; ДАД — 86±4 мм рт. ст.). На момент обследова­ния они не получали гипотензивной терапии. Для них было характерно нормальное течение беременности и родов, а также более низкие (р<0,05) значения массы и роста новорожден­ных, чем у родившихся от здоровых женщин (2922±681 против 3389±204 г и 50,8±1,4 против 52,1±1,0 см). Женщины групп 2 и 3 на момент обследования находились в стационаре с целью профилактики развития акушерских осложне­ний или санации хронической урогенитальной инфекции (ХУГИ).
В группу 4 вошли 62 женщины с гестозом (возраст — 24,4±3,9 года; срок гестации — 36,2±3,2 нед, 78% первородящих), которые на момент за­бора крови не получали медикаментозной тера­пии. Они были разделены на шесть подгрупп в зависимости от особенности течения гестоза — с моносимптомным течением гестоза: с водянкой I—II степени (подгруппа 4.1) и с гестационной гипертензией (подгруппа 4.2); с полисимптомным течением гестоза: с гестозом, протекающим пре­имущественно с нефротическим синдромом (под­группа 4.3), с «чистым» гестозом (подгруппа 4.4), с гестозом на фоне ГБ (подгруппа 4.5) и с гесто­зом на фоне пиелонефрита, диффузного увеличе­ния щитовидной железы, анемии и других экстрагенитальных заболеваний (подгруппа 4.6). Кро­ме того, из женщин подгруппы 4.6 в соответствии с общепринятой классификацией [21] были вы­делены две подгруппы с легкой (4.7) и средней (4.8) степенью тяжести гестоза (табл. 1).
Венозную кровь (по 5 мл) забирали из локте­вой вены. Сыворотку крови получали при спон­танном образовании сгустка и хранили до момен­та исследования І0—90 дней при -4З…-45°С в мо­розильной камере DERBY D-LT. Содержание сво­бодного аргинина (наряду с другими аминокис­лотами) определяли по стандартной методике [22] с помощью анализатора аминокислот LC5001 ф. «Биотроник» (Германия) путем разделения всех аминокислот на хроматографической колонке диаметром 3,2 мм, наполненной сферической катионообменной смолой из сульфированного по­листирола ВТС-2710. Высота столба смолы в ко­лонке составляла 210 мм. Пробы готовили по ме­тоду M. De Wolfe и соавторов [22]. Элюирование аминокислот, нанесенных на ионообменную смо­лу с помощью инжектора, осуществляли по про­грамме разделения гидролизатов белков, задава­емой процессором анализатора. При этом последовательно использовали 5 натрий-цитратных буферных растворов с рН от 3,45 до 10,5 при из­менении температуры разделительной колонки от 48 до 70^оС. Расчет площадей пиков, определение концентрации и идентификацию аминокислот осуществляли с помощью системы обработки дан­ных C-R3A, программирование которой проводи­ли по результатам анализа стандартной смеси ами­нокислот (ф. «Сигма-олдрич») для калибровки анализаторов AA-S-18 и A-2S08.
Обработку данных проводили методом ва­риационной статистики и регрессионно-корре­ляционного анализа с помощью пакета приклад­ных программ «Primer of Biostatistics Version 4.03 by S.A. Glantz». Различия оценивали по крите­рию Стьюдента, считая их достоверными при р<0,05.

Результаты.
Установлено (табл. 2), что со­держание свободного аргинина в сыворотке крови у женщин при неосложненном течении беременности в III триместре (группа 1) соста­вило 29,76 мг/л. Такой же уровень аргинина (27,96 мг/л) отмечен у женщин при беременно­сти, протекающей на фоне ГБ (группа 2). У бе­ременных с ВСД (группа 3) содержание арги­нина было статистически значимо (р<0,05) ниже (19,69 мг/л), чем у здоровых беременных.
Таблица 2
Содержание аргинина в сыворотке крови у женщин при беременности и в родах (М±σ)

В целом у женщин с гестозом (группа 4) со­держание аргинина в сыворотке крови не отли­чалось от его уровня у здоровых беременных (25,08 мг/л). Оно также не отличалось у женщин с водянкой I—II степени (25,81 мг/л), с гестозом, протекающим преимущественно с нефротическим синдромом (24,65 мг/л), с «чистым» гесто­зом (25,76 мг/л), с гестозом на фоне экстрагенитальных заболеваний (22,36 мг/л) и у женщин с гестозом легкой степени (24,92 мг/л). В то же время уровень аргинина был снижен при гестационной гипертензии (20,47 мг/л), гестозе на фоне ГБ (16,15 мг/л) и гестозе средней степени тяжести (17,68 мг/л). Таким образом, результа­ты исследований свидетельствуют о том, что со­держание аргинина в сыворотке крови при гестозе зависит от степени тяжести (оно снижается при средней степени и не меняется при легкой) и особенностей течения (снижается при гестозе, сопровождающемся АГ, но не меняется при дру­гих формах моносимптомного или полисимптомного его течения).
Регрессионно-корреляционный анализ (табл. 3) выявил, что в подгруппах 4.7 и 4.8 с понижени­ем содержания аргинина в сыворотке крови ли­нейно повышаются САД, ДАД и АДср, протром-биновый индекс, содержание фибриногена (4.8), содержание мочевины в крови и белка в моче, но линейно снижаются масса тела матери, время свертывания крови, содержание белка в крови (4.7), число эритроцитов (4.8) и тромбоцитов (4,7), масса и длина тела плода, оценка состояния плода (по данным КТГ) и новорожденного (по шкале Апгар), а также диаметр и масса плаценты.

Обсуждение.
Выявленное отсутствие изме­нений в содержании аргинина при гестозе лег­кой степени и его снижение (в 1,7 раза) при гестозе средней степени тяжести не противоречит данным литературы [13, 20], согласно которым степень снижения содержания аргинина пропор­циональна тяжести гестоза. Подтверждены сооб­щения [18, 23] о снижении содержания аргини­на при гестационной гипертензии (по нашим данным — в 1,3 раза). Впервые установлено, что при гестозе, протекающем на фоне ГБ, содержа­ние аргинина снижено (в 1,5 раза). Кроме того, содержание аргинина не меняется при тех формах гестоза, при которых АД не возрастает (во­дянка I—II степени, гестоз с нефротическим синдромом или на фоне экстрагенитальных заболе­ваний без АГ). Это согласуется с данными рабо­ты [11] и свидетельствует о том, что при гестозе содержание аргинина может не меняться.
Как известно [5], уровень аргинина в крови зависит от:
1) его поступления с пищей и эффек­тивности всасывания;
2) синтеза эндогенного ар­гинина, происходящего в орнитиновом цикле;
3) активности ферментов этого цикла (глутаматде-гидрогеназы, карбамоилфосфатсинтетазы 1, орнитинкарбамоилтрансферазы и аргининосукцинат-синтетазы);
4) содержания в крови активаторов указанных ферментов ( Мg²⁺, Са²⁺);
5) уровня энергетического обеспечения работы цикла;
6) интенсивности образования аммиака;
7) интен­сивности распада эндогенного белка (а при бере­менности, как мы полагаем, и от использования его плодом).
По нашему мнению, с учетом дан­ных литературы [5, 15, 24—26], гипоаргининемия при гестозе может быть вызвана:
1) снижением всасывания L-аргинина в кишечнике, в том чис­ле за счет нарушения его транспорта;
2) избыточ­ной активностью аргиназы;
3) повышенной ути­лизацией клетками-потребителями, например микроорганизмами;
4) интенсивным использова­нием аргинина в орнитиновом цикле для связы­вания избытка аммиака, образующегося в резуль­тате активации протеолиза у беременных.
Пола­гаем, что у части беременных вследствие разви­тия гепатодепрессивного синдрома [26] мощность орнитинового цикла снижается, что приводит к задержке в нем аргинина для нейтрализации ам­миака, а тем самым — к гипоаргининемии, кото­рая снижает функции почек [14]. В результате это­го уменьшается экскреция мочевины, повышает­ся ее уровень в крови, возрастает экскреция Мg²⁺ и Са²⁺ , что дополнительно снижает мощность орнитинового цикла и способствует формированию и прогрессированию гестоза. Доказательством этому являются наши данные о повышении уров­ня мочевины в крови и белка в моче при сниже­нии содержания аргинина в крови.
Как известно [27], L-аргинин — это не толь­ко предшественник и активатор синтеза NO, но и важный регулятор многих физиологических процессов; об этом свидетельствуют и результа­ты наших исследований, согласно которым с уменьшением содержания аргинина в крови по­вышаются САД, ДАД, АДср, протромбиновый индекс, содержание фибриногена и снижается время свертывания крови.
В целом результаты наших исследований, так же как и сообщения о высокой клинической эффективности L-аргинина при гестозе [14, 28], дают основание согласиться с мнением авторов [3, 13—19, 29] о том, что ведущей причиной раз­вития гестоза является дисфункция системы L-аргинин—NO. С учетом данных литературы [14, 16—19] и выявленной нами прямой линейной зависимости состояния плода, новорожденного и морфологических характеристик плаценты от содержания аргинина в крови полагаем, что ос­новными звеньями патогенеза гестоза при дефи­ците NO являются:
1) вазоконстрикция и сни­жение маточно-плацентарно-плодового кровото­ка;
2) активация оксидативного стресса, приво­дящая к нарушению гемодинамики и образова­нию реактивных форм NO (пероксинитрита), повреждающих эндотелий;
3) снижение гломе-рулярной фильтрации и почечного кровотока;
4) активация системы гемостаза;
5) уменьшение кислородтранспортной функции эритроцитов;
6) снижение функциональных возможностей пла­центы.
Исходя из этого, считаем, что для опре­деления тяжести гестоза и контроля за эффективностью лечения необходимо оценивать уро­вень свободного L-аргинина в крови у беремен­ных, а с целью профилактики и лечения его це­лесообразно повышать содержание в рационе женщины L-аргинина. Необходимо продолжить изучение влияния гепатотропных препаратов на синтез аргинина при гестозе.
Таблица 3
Зависимость клинико-лабораторных показателей от содержания аргинина в сыворотке крови у женщин с гестозом легкой (подгруппа 4.7) и средней (подгруппа 4.8) степени тяжести

  Результаты наших иследований показали, что при беременности, протекающей на фоне ГБ (без признаков гестоза), содержание аргинина в крови было таким же, как у здоровых беременных. Это, в определенной степени, противоречит представлению о наличии прямой связи между гипоаргининемией и АГ. Не исключено, что это противоречие обусловлено тем, что у женщин с ГБ при нормальном функционировании печени и высокой активности орнитинового цикла содержание аргинина не снижено, а базисная  лекарственная терапия препятствует у них чрезмерному повышению АД и, вероятно,  поддерживает необходимый уровень аргинина в крови, так как компоненты этой терапии (антагонисты кальция, диуретики и β₁(адреноблокаторы), как известно [1], могут повышать синтез NO.

  Также установлено, что у беременных женщин с ВСД при отсутствии признаков гестоза содержание аргинина снижено в 1,5 раза. Очевидно, что ВСД до беременности формируется на фоне гипоаргининемии, которая приводит к нестабильной АГ

 Заключение.
Содержание L-аргинина в сыворотке крови у женщин при водянке беременных, гестозе с нефротическим  синдромом и гестозе легкой степени тяжести, а также при гипертонической болезни в отсутствие признаков  гестоза такое же, как у здоровых беременных, и снижено при гестозе средней степени тяжести, гестационной  гипертензии, гестозе на фоне гипертонической болезни и при вегетативно(сосудистой дистонии, что имеет  отношение к патогенезу осложнений беременности, ассоциированных с артериальной гипертензией.

   При гестозе степень гипоаргигинемии коррелирует с ростом АД, протромбинового  индекса, содержания мочевины в крови и белка в моче, с уменьшением времени свертывания крови, массы и длины тела новорожденного, его  функционального состояния, а также диаметра и массы плаценты.

   Для профилактики и лечения осложнений беременности, ассоциированных с АГ, целесообразно определять содержание аргинина в крови беременных в конце II триместра, включать в рацион продукты, богатые аргинином, а также применять средства, стимулирующие синтез аргинина в орнитиновом цикле (например,  гепатопротекторы), и антиоксиданты, купирующие отрицательное влияние оксидативного стресса, развивающегося на фоне гипоаргининемии.