Рис. 1. Алгоритм выявления беременных группы риска развития гестоза

  На сегодняшний день определены факторы риска развития гестоза, которые могут быть оценены при сборе анамнеза и первичном обследовании беременной[1,4,9,11,14,22].
Известные факторы риска развития гестоза:

• Наличие гестоза при предыдущей беременности.
• Наличие гестоза у предыдущей жены партнера.
• Наличие гестоза у мамы партнера.
• Наличие гестоза у мамы или сестры беременной.
• Вторая беременность от другого партнера.
• Использование парой в качестве методов контрацепции презервативов.
• Использование донорских ооцитов и спермы.
• Суррогатное материнство.
• Экстрагенитальная патология (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия различного генеза, заболевания почек, заболевания сосудов, аутоиммунные заболевания).
• Юный возраст и старше 35 лет.
• Наличие антифосфолипидных антител.
• Многоплодная беременность.
• Крупный плод.
• Наличие очагов инфекции.
• Наследственные тромбофилии.
• Приобретенные нарушения гемостаза.

  Дополнительные факторы риска могут быть выявлены при исследовании генов предрасположенности к гестозу (а именно — к иммунной дезадаптации, нарушению цитокинового профиля, наследственной тромбофилии, эндотелиальной дисфункции). При клинико-лабораторном обследовании особенно важна роль показателей системы гемостаза, поскольку доказана высокая прямая корреляционная связь между ними и маркерами эндотелиальной дисфункции. Определение многих маркеров эндотелиальной дисфункции является трудоемким и дорогостоящим, однако некоторые из них, в первую очередь количество десквамированных эндотелиоцитов и фактор Виллебранда, вполне доступны для производства в большинстве стационаров. К группе высокого риска развития гестоза, требующей проведения полного комплекса профилактических мероприятий, относятся пациентки с наличием:

• тяжелого гестоза в анамнезе;
• соматической патологии, подразумевающей наличие эндотелиальной дисфункции;
• двух и более генов предрасположенности к гестозу с неблагоприятным полиморфным вариантом;
• патологических изменений при клинико-лабораторном исследовании;
• клиникой прегестоза.

Под полным комплексом профилактики гестоза подразумевается:

• Профилактика/коррекция гипергомоцистеинемии;
• Гормональная поддержка процесса плацентации;
• Антиоксидантная терапия;
• Дезагрегантная терапия;
• Профилактика/коррекция эндотелиальной дисфункции;
• Коррекция имеющейся сочетанной патологии.

Профилактика должна начинаться с предгравидарной подготовки и продолжаться курсами указанных медикаментозных воздействий на все звенья патогенеза гестоза в течение всей беременности.

1. Профилактика/коррекция гипергомоцистеинемии.

   что биохимические превращения метионина и гомоцистеина происходят в присутствии витаминов группы В и фолиевой кислоты. Эффективность комплексного применения витаминов группы В зависит от их рационального количественного соотношения в препарате, что обеспечивает синергизм их действия. При сочетанном применении витаминов В и фолиевой кислоты возникает выраженный синергический эффект, обеспечивающий естественный (безопасный) метаболизм гомоцистеина посредством его обратного превращения в метионин или включение гомоцистеина в каскад дальнейших превращений с образованием цистатиона. В результате происходит нейтрализация повреждающего действия гомоцистеина [5, 9,13]. В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке представлен целый ряд комплексных поливитаминов для беременных. Особенно перспективным для коррекции/профилактики гипергомоцистеинемии представляется применение витаминных комплексов, содержащих весь ряд витаминов группы В и фолиевую кислоту.

    

2. Гормональная поддержка процесса плацентации.

   Успех беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента — плод. Прогестерон обеспечивает подготовку к беременности и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, поддерживает нормальное течение гестационного периода за счет снижения тонуса и возбудимости матки, и ммуносупрессии, подавления цитотоксических реакций. Этот гормон называют еще «протектором беременности», так как его воздействие на организм женщины направлено прежде всего на обеспечение благоприятных условий для оплодотворения, имплантации и развития плодного яйца [21]. Нарушение развития и инвазии плодного яйца приводит к развитию многих осложнений беременности, в том числе к гестозу. Было отмечено, что среди пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре — у 46 % впоследствии развился гестоз различной степени тяжести. Развитие беременности у этих пациенток происходит изначально на неблагоприятном фоне и часто сопровождается нарушением формирования плаценты и развитием плацентарной недостаточности [17].

3. Антиоксидантная терапия.

   Свободные перекисные радикалы повреждают капиллярную проницаемость для белков, инактивируют NO-синтетазу, способствуют повышенному тромбообразованию. Компенсация этих процессов лежит в основе положительного влияния антиоксидантов на тонус-регулирующую функцию эндотелия. Антиоксиданты защищают ЛПНП от перекисного окисления, а значит и от интенсивного захвата ЛПНП макрофагами, уменьшая таким образом повреждение эндотелия [12,19,26]. Одним из наиболее известных антиоксидантов является витамин е — альфа-токоферол. Проведен целый ряд исследований, в которых продемонстрировано,что витамин E в дозе 400–800–1000 Ме в день (100 Ме соответствует 100 мг токоферола) снижает чувствительность ЛПНП к окислению .В больших дозах (1 г в день) антиоксидантным действием обладает и аскорбиновая кислота — витамин С, который тоже значительно уменьшает чувствительность ЛПНП к окислению. Принципы проведения антиоксидантной терапии диктуют необходимость комплексного и комбинированного применения препаратов [1]. К антиоксидантным препаратам можно отнести многие комплексы поливитаминов. К комплексным природным антиоксидантам, безопасным для применения с I триместра беременности, относятся также некоторые растительные препараты.

    

4. Дезагрегантная терапия.

   Дезагреганты представлены ингибиторами циклооксигеназы (аспирин), ингибиторами тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота, ксантинола никотинат). Учитывая ингибирующее влияние дезагрегантов на тромбоцитарное звено гемостаза, курс лечения ими не должен превышать 2 недели и не может быть назначен накануне родоразрешения. Противопоказаниями к назначению дезагрегантов являются тромбоцитопения и гипоагрегация тромбоцитов. Аспирин в низкой дозировке исправляет соотношение простациклин/ тромбоксан-A2. Однако это соотношение — не единственный и, конечно, не главный патогенетический биохимический путь развития гестоза [23, 16, 19, 14, 10].

    

5. Профилактика/лечение эндотелиальной дисфункции.

   Широкие возможности для амбулаторного применения ставят Тивортин® аспартат вне конкуренции в качестве патогенетического профилактического средства коррекции эндотелиальной дисфункции.Терапия Тивортином аспартатом можно начинать уже в первом триместре беременности, когда еще не диагностированы клинические проявления гестоза. Рекомендуется по 5 мл (1 г) 6 раз в день минимальной длительностью 14 дней. При необходимости терапия продолжается до 3 курсов непосредственно до момента родоразрешения. В группе беременных высокого риска, получавших Тивортин® аспартат, у 70,2 % не развивается гестоз по сравнению с 53 % у пациенток без патогенетической профилактики. Отмечено полное отсутствие развития тяжелых форм (гестоза средней и тяжелой степени, преэклампсии) по сравнению с их развитием в 26,3 % у пациенток, которым Тивортин® аспартат не назначался. Положительные клинические результаты профилактики гестоза Тивортин® аспартатом подтверждаются значительно снижением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции у пациенток [16,27].Тивортин® аспартат, являющийся физиологическим донатором оксида азота, проявляющий себя как наиболее сильный эндотелиопротектор, показал высокую эффективность при профилактике гестоза, а дополнительный положительный опыт его использования при различных экстрагенитальных патологиях обуславливает его особую эффективность в лечении и профилактике гестоза на фоне сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек [3,15, 21,26].

    

6. Коррекция имеющейся сочетанной патологии.

   При наличии у пациентки соматической патологии, представляющей риск развития гестоза, необходима предгравидарная и последующая во время беременности стойкая стабилизация (ремиссия) патологического процесса. При лечении гестоза у беременных с эндокринной патологией, в первую очередь, сахарным диабетом 1-го типа и тиреотоксикозом, необходимо достижение максимальной компенсации основного заболевания. Особенно важно у беременных с гестозом добиться стойкой ремиссии острых и хронических воспалительных процессов, в первую очередь в почках, мочевыделительной и половой системах.По данным литературы, применение гипотензивных средств не снижает частоту развития гестоза у беременных с хронической АГ (однако при ее недостаточной коррекции симптомы гестоза быстро прогрессируют). Профилактическое применение препаратов, тормозящих развитие гестоза в ключевых звеньях его патогенеза, позволяет добиваться существенного снижения частоты развития тяжелых форм гестоза у беременных из группы высокого риска его развития.

    

Материалы опубликованы в Український хіміотерапевтичний журнал — №3 (26) — 2012