Обоснование.
Целью исследования была оценка влияния L-аргинина и цитруллина на функцию эндотелия сосудов у пациентов со стабильным течением диастолической и правожелудочковой (ПЖ) сердечной недостаточности (СН) с помощью фотоплетизмографии.

  Методы.
Тридцати пациентам из клиники, специализирующейся на лечении СН (Heart Failure Clinic) при институте «Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán» (INCMNSZ) выполнили фотоплетизмографию с использованием пробы с реактивной гиперемией. Оценку кровотока в указательном пальце проводили в исходном состоянии и в постишемической фазе каждые 30 с, определяя такие показатели, как время достижения максимальной амплитуды пульсовой волны (ВМАПВ) и общее время распространения пульсовой волны (ВРПВ), а также рассчитывали индекс, выраженный соотношением этих двух величин (индекс ВМАПВ/ВРПВ <30 — значения нормы) до и после применения L-аргинина (8 г/сут двукратно, n=15) или цитруллина (3 г/сут однократно, n=15) в течение 60 сут дополнительно к оптимальной фармакотерапии.

  Результаты.
Исходно (до начала применения аминокислот) оцениваемые показатели не имели статистически значимых различий в двух группах исследования. После фармакологического вмешательства индекс ВМАПВ/ВРПВ нормализовался у всех пациентов со статистически значимыми различиями в каждый оценочный период. В исходной фазе индекс ВМАПВ/ВРПВ составил: в группе применения L-аргинина до проведения терапии — 38,75±11,52 ед, после проведения терапии — 23,32±6,08 ед, p=0,007, а в группе применения цитруллина — 41,4±13,47 и 23,65±6,74 ед, p=0,007 соответственно, через 60–90 с. В постишемической фазе этот же показатель составил в группе применения L-аргинина до проведения терапии 36,60±11,51ед, после проведения терапии — 18,81±15,13 ед, p=0,004, а в группе применения цитруллина — 49,51±15,17 и 27,13±7,87 ед, p=0,003 соответственно.

  Заключение.
Применение L-аргинина и цитруллина характеризуется благоприятным эффектом в отношении функции эндотелия сосудов, о чем свидетельствует нормализация индекса ВМАПВ/ВРПВ. Вероятно также, что применение этих аминокислот обеспечивает улучшение показателей системной и легочной гемодинамики, что может быть полезным в лечении диастолической СН.

Введение
Застойная СН представляет собой мультисистемный клинический синдром, ассоциированный с большой частотой осложнений и высоким уровнем смертности. В основе патофизиологического процесса лежит взаимодействие множественных типов нарушений, включая ремоделирование желудочков сердца, гиперактивацию нейрогормональных систем и цитокинов, а также эндотелиальную дисфункцию [1].
Эндотелиальная дисфункция играет существенную роль в развитии различных патологических состояний, таких как артериальная гипертензия (АГ) и СН. В настоящее время специфическая терапия для лечения нарушений функции эндотелия отсутствует [1].
Было установлено, что пероральное применение L-аргинина приводит к увеличению эндотелийзависимой вазодилатации посредством высвобождения оксида азота (NO) у пациентов с гиперхолестеролемией. Также применение этого препарата ассоциировалось с улучшением клинического состояния у пациентов с атеросклеротическим поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [2].
L-аргинин является частично заменимой аминокислотой, которая образуется из цитруллина, а цитруллин в свою очередь — из орнитина; эти аминокислоты являются главными промежуточными звеньями цикла мочевины (орнитинового цикла). Высвобождение NO из L-аргинина происходит под действием фермента NO-синтазы.
L-аргинин непосредственно повышает уровень образования NO и опосредованно стимулирует секрецию гормона роста, который в свою очередь стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста 1 [3]. Из L-аргинина также образуется промежуточный продукт агматин, который воздействует на α2-адренергические рецепторы. Все эти эффекты достигаются при пероральном приеме L-аргинина в диапазоне доз 5,6–12,6 г/сут (максимальная суточная доза — 30 г) [30].
Фотоплетизмография — это простой, недорогой оптический метод, который позволяет оценить состояние функции сосудов посредством выявления изменений со стороны кровотока и пульса в микрососудистом ложе тканей [6]. Этот метод дает возможность провести непрямую оценку функции сосудистого эндотелия посредством определения вазодилатации в указательном пальце.
Изменение амплитуды пальцевой пульсовой волны является результатом потокзависимой вазодилатации, которая происходит в ответ на высвобождение NO [7], при этом увеличение пульсовой амплитуды рассматривается в качестве комплексной реакции на ишемию.
Эта реакция выражена изменениями пульсовой волны в микроциркуляторной части сосудистого русла, в данном случае в концевых фалангах пальцев, и отражает состояние эндотелиальной функции [8].
В некоторых исследованиях также установлена связь между изменениями пульсовой амплитуды как реакции на потокзависимую вазодилатацию и нарушением функции сосудистого эндотелия в коронарных артериях [9–11].
Данное исследование было спланировано с целью оценить влияние L-аргинина или цитруллина малата на функцию эндотелия сосудов (потокзависимую вазодилатацию) с помощью фотоплетизмографии у пациентов с СН и сохраненной фракцией выброса (СНСФВ) левого желудочка сердца (ЛЖ).

 Метoды

 Популяция исследования
В период с января по декабрь 2008 г. в исследование набирали амбулаторных больных, обращавшихся в специализированную клинику по лечению СН при институте INCMNSZ. В исследование включали пациентов в возрасте 18 лет и старше, мужчин и небеременных женщин с подтвержденным диагнозом СНСФВ ЛЖ, которая была определена на основании характерных симптомов и признаков, а также данных эхо-кардиографии (эхоКГ), в том числе следующих показателей: фракции выброса (ФВ) ЛЖ ≥45%, фракции укорочения ≥28%, переднезаднего размера левого предсердия (ЛП) >45 мм, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) >12 мм и толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) >12 мм, диастолической дисфункции ЛЖ, определяемой посредством допплер-эхоКГ трансмитрального кровотока: нарушенной релаксации, псевдонормального или рестриктивного типа [12]; нарушения функции правого желудочка сердца (ПЖ) с ФВ ПЖ ≤35% по данным радиоизотопной вентрикулографии [13, 14]. Состояние пациентов оценивали как стабильное, при этом у всех больных диагностировали I–III функциональный класс СН согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA (New York Heart Association). Из исследования исключали пациентов, которые поступали в лечебное учреждение с ишемией миокарда, устраненной посредством мероприятий реваскуляризации, пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), нестабильной стенокардией или пациентов, которым планировали проведение реваскуляризации миокарда, включая чрескожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование. К другим критериям исключения относились наличие цереброваскулярных событий в течение последних 3 мес, дисфункции искусственного клапана сердца, обструктивной или необструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии, неустраненных врожденных пороков сердца, миокардита в активной фазе, а также проведение реанимационных мероприятий при внезапной коронарной смерти в анамнезе и наличие аритмий тяжелой степени.
Все пациенты получали стандартную терапию для лечения застойной СН, в том числе диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторы рецепторов альдостерона, дигиталис и блокаторы β-адренорецепторов.
Пациентов последовательно рандомизировали в группу перорального применения L-аргинина (8 г в виде порошка в сутки, n=15) или группу перорального приема цитруллина малата (по 3 г в виде порошка в сутки, n=15). Продолжительность приема препаратов и наблюдения составила 2 мес.
Данное исследование было одобрено этическим комитетом по биомедицинским исследованиям у человека при институте INCMNSZ.
Все пациенты были осведомлены в отношении цели исследования и подписали информированное согласие.

 Оценка показателей

 Фотоплетизмография
Исходную пульсовую волну посредством фотоплетизмографии регистрировали с концевой фаланги указательного пальца в течение 30 с. Затем с помощью сфигмоманометрической манжеты сдавливали предплечье в течение 5 мин, достигая давления на 30 мм рт. ст. выше установленного уровня систолического артериального давления (АД) (ишемическая фаза). После этого манжету снимали и посредством фотоплетизмографии регистрировали пульсовую волну на том же пальце в течение 120 с. Далее полученную пульсовую волну анализировали, предварительно разделив запись на 30-секундные интервалы для сравнения с исходными значениями. Из записей всех интервалов выбирали наиболее характерные пульсовые волны и оценивали показатели ВМАПВ и ВРПВ для того, чтобы затем рассчитать индекс ВМАПВ/ВРПВ. Индекс ВМАПВ/ВРПВ <30 рассматривали как нормальный, как это было предложено в других исследованиях [9, 15].
Все измерения выполнял врач-кардиолог, не осведомленный о порядке распределения пациентов по группам, в начале исследования и через 2 мес после начала применения аминокислот.

Статистический анализ
Непрерывные переменные были представлены значением среднего ± стандартное отклонение, а дискретные переменные — как абсолютные значения и относительные частоты. При проведении сравнения данных двух групп в исходный период для дискретных переменных использовали критерий χ2 или точный критерий Фишера, для анализа непрерывных переменных — U-критерий Манна – Уитни. При сравнении изменений исходных показателей через 2 мес (то есть в конце исследования) для анализа непрерывных переменных использовали знаковый ранговый критерий Уилкоксона. P-значения <0,05 считали статистически значимыми. Все виды анализа выполняли с помощью стандартных пакетов статистических программ (SPSS для Windows, версия 10.0 1999 Chicago: SPSS Inc.).

 Результаты
Из 30 пациентов, включенных в исследование, 2 пациента группы L-аргинина были исключены. У одного развились симптомы со стороны пищеварительного тракта, другой пациент был госпитализирован по причине, не связанной с сердечно-сосудистой патологией. Одному пациенту из группы цитруллина провели хирургическое вмешательство по поводу, не связанному с сердечно-сосудистой патологией. Таким образом, были проанализированы данные 13 пациентов
в группе L-аргинина и 14 пациентов в группе цитруллина. За исключением пациента с непереносимостью терапии, которая проявлялась симптомами со стороны пищеварительного тракта, применение аминокислот пациенты переносили хорошо.
В табл. 1 приведены исходные клинические характеристики пациентов исследования. Из приведенных данных следует, что основными сопутствующими заболеваниями были АГ, ожирение и сахарный диабет (СД). Исходно статистически значимые различия между двумя группами исследования отсутствовали. Данные эхоКГ в двух группах пациентов также были сходными (табл. 2).

  Основными эхоКГ-изменениями, отмеченными спустя 2 мес терапии аминокислотами, были статистически значимое снижение систолического давления в легочной артерии (СДЛА), а также уменьшение конечно-диастолического размера (КДР) ПЖ и конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ. Эти изменения были более выраженными в группе L-аргинина, достигнув статистической значимости (табл. 3).

  Изменения со стороны функции эндотелия сосудов, обнаруженные с помощью фотоплетизмографии, представлены в табл. 4.
Статистически значимое снижение показателей ВМАПВ и ВРПВ, а также ВМАПВ/ВРПВ отмечено для каждого оцениваемого интервала в обеих группах. Индекс ВМАПВ/ВРПВ достиг нормальных значений в конце периода лечения также в обеих группах (см. табл. 4).

Обсуждение
Тщательно документированный процесс постепенного ухудшения работы сердца при застойной СН объясняют действием нескольких причин [16]. На функциональном уровне у пациентов с застойной СН обнаружено нарушение эндотелийзависимой вазодилатации коронарных артерий [17]. Следствием эндотелиальной дисфункции является неспособность сосуда расширяться в ответ на физиологические стимулы, такие как увеличение кровотока, что свидетельствует о нарушении потокзависимой эндотелийопосредованной вазодилатации [18].
В исследованиях по изучению эндотелиальной функции в периферических и коронарных сосудах при застойной СН с использованием экспериментальных моделей и в клинических условиях последовательно получены данные, которые свидетельствуют о снижении функции эндотелийзависимой вазодилатации при данной патологии [19]. Ввиду того, что состояние функции эндотелийопосредованной вазодилатации влияет на уровень тканевой перфузии, уменьшение высвобождения NO в ответ на физическую нагрузку может обусловливать снижение толерантности к физической нагрузке при хронической СН, приводя к более тяжелой симптоматике [20].
Нарушение потокзависимой вазодилатации при СН носит генерализованный характер, проявляясь в периферических и коронарных сосудах, и возникает, повидимому, в результате уменьшения количества NO [21]. Эндотелиальная дисфункция также ассоциируется с усиленным прогрессированием СН [20]. Для пациентов с застойной СН и эндотелиальной дисфункцией более тяжелой степени характерна бóльшая частота госпитализаций по поводу декомпенсированной застойной СН, необходимости трансплантации сердца или сердечной смерти по сравнению с теми, у кого нарушение этой функции менее выражено [20].
В своем исследовании F.A. Recchia et al. [22] в экспериментальной модели застойной СН у собак, которым проводили ускоренную электростимуляцию сердца, обнаружили снижение выработки NO в сердце в процессе развития СН.
В экспериментальных исследованиях с подавлением активности NO-синтазы или удалением эндокарда наблюдают нарушение диастолического расслабления миокарда [23], которое часто обнаруживают при застойной СН. Многими исследователями установлено, что в условиях уменьшения количества L-аргинина, NO-синтаза способна образовывать супероксидные радикалы [24], и существуют данные о том, что угнетение NO-синтазы приводит к нарушению перфузии миокарда во время индуцированной аденозином гиперемии. Это свидетельствует о том, что образуемый в эндотелии NO играет важную роль в регуляции перфузии миокарда [25], а также способствует повышению толерантности к нагрузке после физических упражнений у пациентов с застойной СН [26].
Дефицит эндогенного L-аргинина у пациентов в нашем исследовании подтверждался значениями индекса ВМАПВ/ВРПВ, полученными с помощью фотоплетизмографии, поскольку до проведения вмешательства они превышали нормальные значения, как было описано в других исследованиях [6, 15]. В соответствии с данными, полученными другими исследователями [23], у пациентов с СНСФВ ЛЖ подтверждено наличие эндотелиальной дисфункции [27], поскольку исходные значения АД и СДЛА повышены даже на фоне антигипертензивной терапии.
Такие изменения со стороны сосудистой системы влияют на физиологию сердца и приводят к ухудшению его функции, при этом наблюдается снижение ФВ ПЖ и увеличение его КДР. Вероятно, ФВ ЛЖ поддерживается в пределах нормальных значений, по крайней мере временно, поскольку ЛЖ наполняется небольшими объемами крови.
Имеются данные о снижении АД и СДЛА на фоне применения аргинина и цитруллина [28, 29]. В нашем исследовании также отмечено статистически значимое снижение этих показателей, что поддерживает концепцию об улучшении эндотелиальной функции благодаря наличию бóльшего количества NO. Эти изменения, вероятно, привели к снижению постнагрузки ПЖ, обусловливая тем самым увеличение его ФВ согласно данным радиоизотопной вентрикулографии, которую проводили после выполнения физических упражнений. Кроме того, данные эхоКГ свидетельствовали об уменьшении КДР ПЖ c тенденцией приближения этих значений к уровню стати стической значимости.
Таким образом, можно предположить, что нормализация индекса ВМАПВ/ВРПВ у пациентов с СНСФВ ЛЖ и ПЖ СН является признаком улучшения потокзависимой вазодилатации и что применение изученных в данном исследовании аминокислот в качестве дополнения к стандартной терапии СН может оптимизировать работу сердца с наиболее выраженным благоприятным эффектом в состоянии после физической нагрузки.

 Ограничения исследования
В этом исследовании отсутствовала контрольная группа, а выборка была малой. Однако примечательно то, что, несмотря на малый размер выборки, полученные результаты сравнения данных пациентов до проведения терапии и после ее окончания являлись статистически значимыми.
Мы также понимаем, что период применения терапии был коротким и что, вероятно, в случае более продолжительного времени наблюдения некоторые переменные могли бы быть сходными с таковыми, полученными для ПЖ СН, достигая статистической значимости.

  Заключение.
Применение аргинина и/или цитруллина у пациентов с СНСФВ ЛЖ приводит к улучшению функции эндотелия сосудов, оказывая влияние на потокзависимую вазодилатацию (индекс ВМАПВ/ВРПВ в постишемической фазе).
Уровни снижения систолического и диастолического АД, а также СДЛА после применения аргинина или цитруллина были статистически значимы, что приводило к уменьшению КДР ПЖ.
Для подтверждения этих эффектов у бóльшего числа пациентов, а также для их изучения у пациентов со сниженной систолической функцией сердца необходимо проведение дополнительных исследований.

Благодарности
Авторы данной статьи выражают признательность компании Pronat Laboratories, и в частности инженеру S. Becerril и лицензиату F. López, за их поддержку и отзывчивость в предоставлении оригинальных материалов для проведения исследования, а также ассоциации Mexican Association for the Prevention of Heart Failure
A.C. (AMEPPIC) за предоставление оборудования для проведения фотоплетизмографии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы находится в редакции

  Материалы напечатаны в Тhеrарiа № 5 (69) 2012