Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — доминирующая хроническая патология в большинстве стран мира, являющаяся основной причиной смерти и инвалидности населения ( World Health Organization, 2008).
На сегодняшний день патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии ни у кого не вызывает сомнений. Целостность и физиологическая функция эндотелия сосудов являются основой здоровья сердечно-сосудистой системы. Именно эндотелиальная функция находится под влиянием сосудистых факторов риска. Дисфункция эндотелия (ДЭ) сосудов является ранним патофизиологическим признаком неблагоприятного прогноза при ССЗ. Проведено немало исследований, данные которых подтверждают негативное прогностическое значение нарушения функционального состояния эндотелия (ФСЭ) и в течении сердечной недостаточности (СН). Вместе с тем, подход к восстановлению основных протекторных свойств эндотелия, прежде всего связанных с его недостаточной NO-синтезирующей функцией, зачастую достаточно формален и не учитывает механизма развития дефицита NO.
При этом следует помнить, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это патологическое состояние по сути являющееся деструктивным исходом предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Длительное прогрессирующее течение, дестабилизация и декомпенсация основного патологического процесса, приведшего к истощению сократительных резервов миокарда, отражают сущность всех происходящих при этом в организме изменений — истощение энергетических субстратов, ферментных систем, репаративных процессов и т.д.
Весомым компонентом развивающейся тотальной СН является истощение субстратов для синтеза различных структурно-функциональных компонентов, обеспечивающих нормальное функционирование органов и систем организма человека. Это положение в достаточной мере отражает и процессы, происходящие в эндотелии: длительная стимуляция компенсаторных возможностей эндотелия с целью восполнения недостатка в первую очередь NO, приводит к истощению субстрата для синтеза данной молекулы — условнозаменимой аминокислоты L-аргинина. В условиях дефицита L-аргинина дальнейшая стимуляция фермента для синтеза NO — eNOS становится малоэффективной и приводит к разрушению последнего. С целью обоснования данного положения, нами было изучено ФСЭ, а также уровень аутоантител к eNOS у больных пожилого возраста с СН ишемического генеза до и после терапии L-аргинином.

  Объект и методы исследования
Было обследовано 68 пациентов пожилого возраста с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II-III функциональный класс. СН II-А — II-Б ст.
На начальном этапе обследования у всех пациентов было изучено функциональное состояние эндотелия методом лазерной доплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-2 (Россия) путем проведения парной окклюзионной пробы. Оценивали объемную скорость кожного кровотока в области средней трети внутренней поверхности предплечья в исходном состоянии, а также после проведения функциональной пробы с созданием реактивной гиперемии, которая характеризует способность эндотелия к синтезу эндотелиальных факторов релаксации. Реактивную гиперемию создавали путем пережатия сосудов плеча в течение 30 сек для определения капиллярного резерва и 3 мин с давлением в манжете, который на 50 мм рт. ст. превышал уровень систолического артериального давления для определения уровня функции эндотелия. Оценивали уровень максимальной объемной скорости кровотока после пережатия, время его наступления и время восстановления показателей.
В группе обследованных больных был изучен уровень аутоантител к eNOS, а также аутоантител к ANCA, TrM-03, плазминогену косвенно характеризующих ФСЭ, (набор АНКОР-тест, «Иммун-кулус», Россия) на ИФА-анализаторе StatFax 2100 (USA) иммуноферментным методом.
Согласно дизайну обследования пациентам с повышенным титром антител к eNOS стандартную терапию ХСН (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина II) дополнили назначением препарата L-аргинина — Тивортин аспартат («ЮРIЯ-ФАРМ», Украина) — в дозе 1,5 г раствора для перорального применения в течение 14 дней.
Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы « Statistic », версия 8,0.

Результаты и их обсуждение
При анализе индивидуальных средних колебаний титра кардиотропных аутоантител у обследованных пациентов отмечались выходящие за рамки нормальных значений колебания титра аутоантител, характеризующих ФСЭ и системы гемоваскулярного гемостаза: у 56 % пациентов был повышен титр антител к e-NOS, у 62 % — к плазминогену, у 42 % — к TrМ-03 и ANCA.
При изучении вазодилатирующей активности эндотелия у пациентов с повышенным титром антител к eNOS наблюдается достоверно более низкий прирост показателя микроциркуляции (%) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем антител (табл. 1).

Таблица 1. Функциональное состояние эндотелия (по данным ЛДФ) у больных ХСН с нормальным и повышенным титром антител к еМОЗ

  При повторном обследовании после 2-х недельной терапии L-аргинином больных ХСН с исходным повышенным титром аутоантител к eNOS было выявлено улучшение вазодилятирующей активности эндотелия, о чем свидетельствовало достоверное повышение прироста максимального показателя микроциркуляции при проведении парной пробы с реактивной гиперемией и нормализация титра аутоантител к eNOS у 87 % пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изменения процента прироста показателя микроциркуляции и уровня аутоантител к еNOS на фоне лечения L-аргинином у пожилых больных ХСН

  Одновременно наблюдалось уменьшение титра аутоантител к плазминогену и ANCA, а также аутоантител к мембранам тромбоцитов (Tr-03). Следует отметить, что положительная динамика уровня указанных аутоантител при терапии L-аргинином вполне закономерна, поскольку увеличение уровня синтезируемого NO приводит к повышению не только вазодилятирующей, но и фибринолитической и противовоспалительной активности эндотелия, а также способствует уменьшению агрегационной активности тромбоцитов.
Одновременно с улучшение ФЭС имело место улучшение клинического состояния пациентов, о чем свидетельствовало уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, увеличилась продолжительность теста с шестиминутной ходьбой.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о возможности коррекции ФЭС у больных с ХСН ишемического генеза с повышенным титром антител к eNOS, а также подтверждают возможность использования маркерных аутоантител для индивидуального выбора наиболее оптимального способа воздействия на вызванные патологическим процессом изменения отдельных структурно-функциональных показателей сердца и сосудов, а также свидетельствуют о важности дифференцированного индивидуализированного подхода (в рамках имеющихся общих рекомендаций) к лечению пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС.

Выводы

1. У 56 % больных с ХСН пожилого возраста наблюдается патологические изменения титра аутоантител к eNOS.
2. У больных ХСН пожилого возраста с повышенным титром антител к eNOS достоверно более низкий уровень прироста показателя микроциркуляции при проведении пробы с реактивной гиперемией по сравнению с больными ХСН с нормальным уровнем указанных антител.
3. Применение L-аргинина на фоне стандартной терапии ХСН у больных пожилого возраста приводит к нормализации титра аутоантител к eNOS, ANCA, Tr-03, плазминогена, а также увеличивает прирост показателя микроциркуляции при проведении парной пробы с реактивной гиперемией.

  Материалы напечатаны в УКРАЇНСЬКИЙ ХІМІОТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ — №3 (26) — 2012