ВСТУП

   На сьогодні отримані переконливі дані про участь ендотеліальних факторів у розвитку та прогресуванні серцево-судинної патології. Ендотелій відіграє важливу роль у регулюванні кровообігу, синтезуючи й метаболізуючи багато вазоактивних субстанцій. Найбільш важливим компонентом цього механізму є синтез ендотелійзалежного фактора вазорелаксації – оксиду азоту (NО). Кінцевий ефект останнього – антиагрегаційний, вазодилятаційний та гальмуючий згортання крові. Він також попереджає ріст та міграцію гладких м’язів судин, гальмує продукцію адгезивних молекул та попереджає розвиток спазму судин. У зв’язку з цим, одним з  найперспективніших направлень є використання природного попередника NO – L-аргініну[1–3]. При виникненні або прогресуванні серцевої  недостатності підвищується ризик появи акушерських ускладнень.

АНАЛІЗ ЛІТЕРАТУРНИХ ДАНИХ ТА ПОСТАНОВКА ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Однією з основних причин перинатальної захворюваності та смертності у вагітних зі серцево-судинною патологією залишається плацентарна дисфункція, а її частота не має тенденції до зниження. Одним із частих клінічних проявів плацентарної дисфункції є  затримка внутрішньоутробного росту плода та його дистрес. Останнім часом відмічається зростання частоти народження дітей з явищами внутрішньоутробної затримки росту у жінок зі серцевою недостатністю.

   Плацентарна дисфункція, яка виникає у зв’язку з порушенням плацентарного кровообігу, призводить до включення  компенсаторних механізмів, спрямованих на відновлення перфузії плаценти. Вона починає синтезувати вазоактивні та прокоагулянтні гормони, що призводять до порушення рівноваги між вазодилятаторами (оксид азоту, простациклін) і вазоконстрикторами (ендотелін, тромбоксан, фібронектин), в результаті чого розвивається ендотеліальна дисфункція, поглиблення вже існуючої плацентарної дисфункції і погіршення стану плода [4].

   У сучасній кардіології ефективність лікування пацієнтів зі серцевою недостатністю не обмежується лише оцінкою вираженості клінічних проявів та показників гемодинамічних параметрів. У світовій медицині  широкого впровадження набуває вивчення якості життя, оскільки позитивні зміни цього показника та наближення його до рівня практично здорових людей є загальноприйнятою метою лікувальних втручань. Якість життя, як інтегральний показник, об’єднує фізичний, психічний, емоційний та соціальний комфорт людини. Хворих зі серцевою недостатністю найчастіше обстежують за допомогою психологічного тесту для кардіальних хворих (Heart Patients Psychological Questionnaire) та Мінесотського опитувальника (Living with Heart Failure Questionnaire, MHFLQ). За даними більшості дослідників, золотим  стандартом вважається Мінесотський опитувальник [5, 6]. Він складається з 21 запитання, умовно поділених на 4 підгрупи. Відповіді дозволяють визначити ступінь обмеження фізичних можливостей пацієнта та вплив захворювання на соціально-економічні, емоційні ланки життя. Оцінка проводиться за сумою балів від 0 до 105. Арифметична сума балів характеризує якість життя пацієнта: від абсолютно хорошого до абсолютно незадовільного.

   Мета дослідження – вивчити якість життя жінки та стан плода у вагітних зі серцевою недостатністю в результаті використання препарату Tiвортiн.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстежено 40 вагітних зі серцевою недостатністю ІІ–ІІІ функціонального класу, за  класифікацією NYHA, на фоні серцево-судинних захворювань (вроджені вади серця, гіпертонічна хвороба) та ознаками порушень стану плода, за даними доплер-УЗД. Усі пацієнтки отримували базову терапію, яку призначають при серцевій недостатності, а саме: бісопролол (2,5–5 мг на добу), ацетилсаліцилову  кислоту (100 мг на добу), за необхідності – сечогінні засоби та нітропрепарати.

   Усі вагітні були поділені на 2 групи по 20 у кожній. В основній групі до базової терапії  додатково було призначено аргініну гідрохлорид (пре- парат Tiвортiн, Юрія-Фарм, Україна) спочатку у вигляді внутрішньовенних ін’єкцій – 4,2% по 100 мл протягом 5 днів з наступним вживанням перорального розчину по 5 мл 3–4 рази на добу упродовж 10 днів у стаціонарі та далі протягом 3–4 тижнів під час перебування вдома. Вагітні з групи порівняння  продовжували отримувати базову терапію. Середній вік, паритет, рівень освіти, умови проживання та харчування в обох групах були співставні.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Усі вагітні скаржилися на задуху при фізичному навантаженні, слабкість, млявість. Також, за даними доплер-УЗД, усі пацієнтки мали ознаки порушень стану плода. Нами було проведено опитування 40 вагітних, за методикою MHFLQ, для визначення якості життя до та після проведеного лікування (табл. 1).

   За нашим даними, спостерігалось достовірне підвищення якості життя після лікування у вагітних основної групи. А в групі порівняння на час проведення опитування мала місце тенденція до підвищення якості життя. Також ми досліджували стан маткового та плодового кровообігу до та після проведеного лікування. Наші дослідження довели  ефективність комбінованої терапії плацентарної недостатності із використанням Tiвортiну.

   Так, в основній групі спостерігалось достовірне зниження індексів резистентності в артеріях пуповини та матки (табл. 2). Покращився стан плода, що підтверджено зниженням індексу резистентності у середній мозковій  артерії та відсотка діастолічної вирізки.

   За даними Лук’янової І.С. (2003), які підтверджуються нашими дослідженнями, збільшення максимальної швидкості кровообігу у венозній протоці є ранньою доклінічною ознакою гіпоксії плода і критерієм для включення вагітної до групи підвищеного ризику  перинатальної патології. В обох групах після  проведеного лікування спостерігалось достовірне зниження швидкості кровообігу у венозній протоці, але в основній групі цей показник був меншим.

   Порушення плодового та плацентарного кровообігу у цієї категорії хворих були передбачувані догестаційно в зв’язку з наявністю основного захворювання.

   Особливої уваги набуває той факт, що у жінок, які відмічали покращення якості  життя,згідно з результатами опитування, спостерігалось  достовірне покращення стану плода. Таке співпадання  результатів підтверджує ефективність комбінованої терапії з використанням Tiвортiну.

ВИСНОВКИ
Таким чином, додавання до базової терапії для вагітних зі серцевою недостатністю Tiвортiну підвищує якість життя та поліпшує загальне самопочуття.

   На початку розвитку плацентарної дисфункції концентрація вільного L-аргініну залишалась на рівні показників здорових вагітних із відповідним терміном гестації.  Збереження оптимального рівня синтезу оксиду азоту на  цьому етапі може нівелювати клінічні прояви плацентарної дисфункції та попередити розвиток внутрішньоутробної затримки розвитку плода. Стан плода і новонародженого перебуває у прямій залежності від кількості L-аргініну в сироватці крові, а дефіцит оксиду азоту призводить до вазоконстрикції, порушення плацентарно-плодового кровообігу та зниження функціональних можливостей  плаценти.

   Отже використання L-аргініну має достатньо велике значення у лікуванні серцевої недостатності, з точки зору якості життя, а достовірне поліпшення стану плода у цих вагітних підтверджує ефективність цієї терапії.

   Враховуючи клінічний, гемодинамічний та лабораторний профілі безпеки, ми вважаємо доцільним включати в комплексну терапію серцево-судинних захворювань у вагітних препарат Тівортін (виробництва Юрія-Фарм, Україна) як для лікування серцевої недостатності, так і для покращення стану плода і відновлення плацентарної перфузії у цієї категорії хворих.