Вступ.
На сьогодні серед найбільш актуальних проблем сучасної медицини залишаються захворювання серцево-судинної системи. Одне з провідних місць серед захворювань системи кровообігу займають хронічні облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок. Цей вид патології є однією із найбільш поширених причин, що призводять до інвалідності, а часто і смерті пацієнта [1]. Серед усіх серцево-судинних захворювань за частотою, хронічна ішемія нижніх кінцівок займає друге місце, та поступається лише ішемічній хворобі серця [2]. Лікування пацієнтів із хронічною ішемією нижніх кінцівок повинно бути пожиттєвим, та в першу чергу спрямованим на усунення факторів ризику. Це відмова від тютюнопаління, гіполіпідемічна дієта, медикаментозна корекція дисліпідемії, контроль рівня глюкози крові при цукровому діабеті, контроль рівня артеріального тиску (АТ) при гіпертонічній хворобі. Вторинна профілактика повинна включати гіполіпідемічну терапію статинами, антитромбоцитарну терапію [4]. При другій стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок препаратом вибору є цілостазол [5], який на даний час не є зареєстрованим в Україні, а отже не використовується. Як альтернативу цілостазолу використовують пентоксифілін. Лікувальний ефект пентоксифіліну коливається від 0 до 21% проте не є достовірним [6]. Широке застосування в даний час знайшли препарати простагландинового ряду, проте їхня ефективність ще не була доведеною у великих рандомізованих дослідженнях. Ці дані вказують на недосконалість  схеми медикаментозної терапії при хронічній ішемії нижніх кінцівок, а тактика лікування і надалі залишається питанням для дискусій багатьох вчених.

Як уже згадувалось, важливу роль в комплексному лікуванні таких пацієнтів відіграє інтенсивна гіполіпідемічна терапія. Разом з тим, етіопатогенез атеросклеротичного враження судин складний і крім порушень ліпідного обміну включає іще декілька важливих аспектів, центральним із яких на сьогоднішній день визнана ендотеліальна дисфункція. Саме зниження нормальної функції ендотелію виступає першим етапом розвитку атеросклеротичного процесу.  Нормально функціонуючий ендотелій є тим унікальним «біологічним щитом», який безпосередньо відповідає за всі основні фізіологічні процеси в судинах: регулювання тонусу судинної стінки, підтримання суспензійної стабільності крові і балансу локальних запальних, вільнорадикальних і проліферативних реакцій. Ендотеліоцити синтезують цілий ряд біологічно активних субстанцій, центральну роль серед яких відіграє оксид азоту (NO). Саме ця молекула здійснює потужну захисну дію на всі перераховані функції ендотелію. Питання про те, як збільшити синтез NO ендотеліоцитами і підвищити його біодоступність, на сьогодні визнане одним із найбільш важливих в кардіології, неврології та ангіології. Одним із варіантів вирішення цього питання є застосування так званих донаторів NO, до яких в першу чергу слід віднести L-аргінін  – єдиний субстрат для синтезу NO в фізіологічних умовах.

Мета:
визначити клінічну ефективність застосування 4,2% розчину L-аргініну гідрохлориду у поєднанні з розчином пентоксифіліну та порівняти з результатами лікування простагландинами у пацієнтів із оклюзійно-стенозуючими ураженнями магістральних артерій нижніх кінцівок.

Матеріал і методи:
з березня по серпень 2011 у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні у досліджені взяло участь 40 пацієнтів із атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок при II ступені хронічної ішеміїзгідно класифікації Покровського – Фонтена. Вік хворих складав від 51 до 73 років. Пацієнти були розділені на дві групи: група 1 – 27 чоловік, група 2 – 13 пацієнтів. Основну групу складали хворі, які отримували інфузійну терапію 4,2% розчину аргініну в дозуванні 100 мл у поєднанні з 0,05 % розчином пентоксифіліну у дозі 200 мл на добу, в той час у контрольній групі застосовували інфузійне введення 20,0 мкг алпростадилу на добу. Терапію проводили протягом 10 діб в обох групах. Додатково для лікування пацієнтів як в основній групі, так і контрольній групах додатково призначали дезагреганти, статини та дозовану ходьбу протягом дня до появи переміжної кульгавості. Вісім пацієнтів першої групи та п’ять другої страждало на ессенціальну артеріальну гіпертензію. Усі вони були консультовані терапевтом та їм було підібрано відповідне лікування артеріальної гіпертензії. П’ять пацієнтів першої групи мали цукровий діабет, та отримували пероральні гіпоглікемічні препарати. Серед чотирьох пацієнтів другої групи, які страждали на цукровий діабет двоє використовували в якості лікування інсулін, двоє таблетовані гіпоглікемічні медикаменти. Більшість хворих, що приймали участь в досліджені були залежними від тютюнопаління. До початку лікування усі пацієнти були обстежені на рахунок відстані безбольової ходьби, та суб’єктивної оцінки інтенсивності болю в ногах, який виникав після проходження ними відповідної дистанції. Рівень ураження магістральних артерій у всіх пацієнтів визначали за допопогою ультразвукової доплерографії, що виконували на ультразвуковому апараті моделі SonoScape SSI-1000 за допомогою датчиків 3-5 та 7-14 МГц. Реєстрували швидкість і напрямок кровоплину по артеріях нижніх кінцівок.

Статистичну достовірність визначали за допомогою комп’ютерної програми STATISTICA версії 7.0.

Результати та обговорення:
для визначення ефективності лікування були розроблені візуальні шкали наочності, на яких пацієнти відзначали силу болю в нижніх кінцівках, ступінь чутливості та температуру в порівнянні із протилежною кінцівкою. Окрім того визначалася дистанція ходьби хворими до появи переміжної кульгавості. Показники визначалися щодня протягом 10 днів консервативної терапії. Дані вносилися в анкету пацієнтом та в подальшому аналізувалися дослідниками. Згідно цих даних будувалися графіки для визначення ефективності лікування. Основною скаргою пацієнтів, котрі зверталися по допомогу, був біль, який з’являвся підчас ходьби. В 2 групі протягом періоду лікування дещо швидше наставав регрес болю нижніх кінцівок у порівнянні з пацієнтами, котрі отримували аргінін у дозі 100 мл у поєднанні з 0,05 % пентоксифіліном у дозі 200 мл на добу. Динаміка відображена на графіку №1.

У 2 пацієнтів 1 групи та у одного з 2 групи чутливість шкірних покривів при поступленні не була порушеною. У решти пацієнтів скарги на чутливість нижніх кінцівок знижувалися протягом періоду терапії в обох групах. При порівнянні груп чутливість покращувалася однаково, про що свідчить графік №2. Після закінчення курсу лікування у 3 пацієнтів з групи №1 (11%) та 1 пацієнта з групи №2 (%) чутливість на нижніх кінцівках була розцінена як незадовільна.

При огляді температура на ураженій нижній кінцівці не відрізнялася від протилежної ноги лише у двох пацієнтів з групи №1. У решти пацієнтів стопа, де відзначалася патологія артеріального басейну, була холоднішою від протилежної. Якісне підвищення температури більш ішемізованої кінцівки протягом спостереження було у пацієнтів контрольної групи. Проте у 4 (14%) пацієнтів групи №1 та у 2 (15%) з групи 2, незважаючи на проведене лікування, на дотик температура більш ураженої кінцівки була нижчою, ніж протилежної.

Також визначалася дистанція ходьби пацієнтів до появи переміжної кульгавості. Серед пацієнтів групи №1 при поступленні 15 пацієнтів відзначали появу болю при ходьбі до 50 м, від 50 до 100 м – 7 хворих та п’ятеро проходили від 100 до 150 м. У групі №2 до 50 м проходили 5 пацієнтів, від 50 до 100 м – 6 хворих, більше 100 м – двоє. На 10 день в обох групах відстань ходьби до появи переміжної кульгавості у порівнянні із вихідними даними збільшилася в середньому в 2-3 рази. У пацієнтів групи №1 дистанція ходьби була:  до 50 м – 1 пацієнт, 50-100м – 3 хворих, 100-150м – 7, більше 150 м – 16 чоловік. Відстань до появи болю у групі №2 становила: до 50 м – 1, від 50 до 100 м – 1, від 100 до 150 м – 4, більше 150 м – 7 хворих.

Динаміка зростання дистанції для наочності зображена на графіку №4.

Основним методом лікування пацієнтів із оклюзійно-стенозуючими захворюваннями артерій тазу та нижніх кінцівок залишається хірургічний, проте невпинно ведеться пошук ефективного медикаментозного лікування. Метою консервативної терапії є  максимально покращити кровопостачання ішемізованої кінцівки за рахунок розкриття колатеральних шляхів та забезпечити довготривалий ефект після курсу лікування. Основною проблемою залишається те, що не завжди вдається досягти задовільного терапевтичного ефекту. Терапія обов’язково має супроводжуватися рекомендаціями дозованої ходьби, покращенням реологічних властивостей крові, нормалізацією показників ліпідограми, корекцією супутніх захворювань, зокрема рівня глюкози при цукровому діабеті та рівня АТ при гіпертонічній хворобі, повна відмова від тютюнопаління, нормалізація ваги тіла, правильною гігієною кінцівок. Тому такі пацієнти потребують комплексного підходу. Препаратами вибору в такій схемі можуть бути простагландини, пентоксифілін, аргінін. Простагландини посилюють кровотік шляхом дилятації артеріол та перикапілярних сфінктерів, покращують мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. Дія пентоксифіліну також спрямована на покращення мікроциркуляції та реологічних властивостей крові, спричиняє вазодилятацію, зниження загального периферичного судинного опору, проте ефективність його є дещо нижчою, ніж у простагландинів. Тому для покращення ефекту застосовували поєднання пентоксифіліну з аргініном, який є субстратом для ферменту NО-синтази. Останній зменшує активацію й адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, пригнічує розвиток атеросклеротичних бляшок та має антигіпоксичну активність.

Висновок:
Враховуючи результати дослідження терапевтичний ефект дії простагландинів та поєднання пентоксифіліну з аргініном є практично тотожний і можуть бути препаратами вибору у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок.

Література

1. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease. International Angiology.2000;19:Suppl 1:1:1-304.
2. Бокерия Л.А.,Гудкова Р.Г. Сердечно–сосудистая хирургия. 2003.

3.Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. Circulation, 2006; 113: e463-e465.

4. Полонский В.М. Медикаментозное лечение окклюзионной болезни периферических артерий и перемежающейся хромоты. Фарматека. 2001, 11 (52).
5. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R. et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 2000; 109:523-30.

Материалы напечатаны в Медицинская газета «Здоровье Украины», MARTD:/2011/X 3/tivortin