Цель: подтвердить предположение о том, что относительная недостаточность L-аргинина – субстрата, необходимого для синтеза оксида азота, в организме матери может вызывать развитие преэклампсии у женщин группы повышенного риска.

Планирование: рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование.

Участники: беременные, ранее рожавшие, предыдущая беременность у которых проходила с осложнением преэклампсией, или женщины с преэклампсией у ближайших родственников, которые входят в группу риска. Участниц исследовали в период с 14-й по 32-ю неделю беременности и до рождения ребенка.

Терапия: прием во время беременности трех видов капсул, содержащих L-аргинин + комплекс антиоксидантных витаминов, капсул с комплексом антиоксидантных витаминов и плацебо капсул.

Основной результат: развитие преэклампсии/эклампсии.

Результаты: в группе, получавшей плацебо, было 222 женщины, 228 беременных пациенток принимали капсулы с L-аргинином и комплексом антиоксидантных витаминов, 222 принимали только комплекс антиоксидантных витаминов. Участницы эксперимента во время беременности являлись на осмотр 4–8 раз. Частота возникновения преэклапсии значительно снизилась (χ2=19,41; Р<0,001) у женщин группы, принимающей капсулы с L-аргинином и комплексом антиоксидантных витамин, по сравнению с контрольной группой, принимающей плацебо – абсолютное снижение риска 0,17 (95% доверительный интервал от 0,12 до 0,21). Прием только антиоксидантных витаминов показал значительный положительный результат, но это не имело статистического значения по сравнению с группой плацебо (χ2=3,76; Р<0,052; абсолютное снижение риска 0,07; от 0,005 до 0,15). Лечение капсулами с L-аргинином и комплексом антиоксидантных витаминов по сравнению с лечением капсулами, содержащими только комплекс антиоксидантных витаминов, имело значительный положительный результат (Р=0,004; абсолютное снижение риска 0,09; от 0,05 до 0,14).

Выводы: прием комплекса L-аргинин плюс антиоксидантные витамины во время беременности способствовал снижению частоты возникновения преэклампсии у женщин, составляющих группу повышенного риска. Прием только антиоксидантных витаминов не имел положительного результата в профилактике преэклампсии. Требуются дальнейшие исследования воздействия L-аргинина плюс комплекс антиоксидантных витаминов в группе низкого риска с целью определения генерализуемости защитного действия L-аргинина плюс антиоксидантные витамины и необходимости назначения комбинированного приема.

Преэклампсия и эклампсия являются самыми распространенными причинами гестационных осложнений, смертности матери и ребенка [1]. Несмотря на то что гипертензия у беременных хорошо изучена, все еще не существует достаточно эффективных средств профилактики этой патологии [2]. Первопричиной преэклампсии/эклампсии принято считать патологическое образование и прикрепление плаценты, которое характеризуется нарушенной инвазией трофобластных клеток и изменением маточной сосудистой системы [3], что приводит к снижению маточно-плацентарного кровотока и в результате этого сужаются кровеносные сосуды матери и разрушаются эндотелиальные клетки [4]. Считают, что эндотелий является основным объектом медиаторов, которые вырабатываются плацентой. Другие факторы, такие как активные формы кислорода, усугубляют нарушения [5].

Оксид азота – это сильнодействующее эндотелиальное сосудорасширяющее средство [6]. Доказано, что неполноценный синтез оксида азота может быть причиной преэклампсии [7]. Синтез NO из L-аргинина происходит с помощью ферментов NO-синтаз в эндотелиальных клетках. Отсюда следует, что местная усвояемость этой аминокислоты может быть критичной для эндотелиальных адаптивных регуляторных механизмов, которые противостоят вазоконстрикторам при преэклампсии. L-аргинин считают полуэссенциальной аминокислотой, так как в случае критической ситуации эндогенного синтеза недостаточно для потребностей организма [8]. Более того, известно, что во время беременности возникает дефицит L-аргинина из-за повышенного образования оксида азота, необходимого для поддержания адаптивной вазодилатации при беременности и для нормального развития плода [9]. Преэклампсия может возникать вследствие повышенной концентрации факторов, угнетающих выработку оксида азота.

Особое внимание следует обратить на то, что существует множество публикаций, подтверждающих позитивное воздействие L-аргинина на сосудистую функцию у людей с атеросклерозом и болезнью периферических сосудов [17–20]. Пероральный прием L-аргинина при сердечно-сосудистых заболеваниях не показал значительных побочных эффектов. Эта информация включает данные предыдущих отчетов в научной литературе о применении L-аргинина у беременных. Ученые Facchinetti и соавторы, а так же Neri и соавторы проводили инфузию L-аргинина женщинам, у которых была диагностирована задержка внутриутробного развития плода и повышенная контрактильная активность миометрия [21–22]. Благодаря этим исследованиям возникла гипотеза о том, что пероральный прием L-аргинина может быть пищевым субстратом для синтеза оксида азота во время беременности, который, в свою очередь, способствует вазодилатации. В этом направлении необходимо проводить дополнительные исследования, поскольку практически отсутствуют исследования по применению L-аргинина и других донаторов оксида азота в профилактике преэклампсии, как указано в ревю Meher и Duley [23] Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований. Исследование проводилось в трех направлениях, чтобы подтвердить предположение о том, что сочетание L-аргинина с комплексом антиоксидантных витаминов может снизить вероятность развития преэклампсии у группы женщин с высоким риском.

МЕТОДЫ

Участники исследования
В исследовании принимали участие женщины со сроком беременности от 14 до 32 нед и высоким риском развития преэклампсии. Эти женщины находились под наблюдением в Instituto Nacional de Perinatologia Isidro Espinosa в период с 2001 г. по декабрь 2005 г. Беременных с повышенным риском развития преэклампсии распределили по следующим группам: группа беременных, у которых преэклампсия вызвана проблемами со здоровьем, и группа беременных, у которых преэклампсия диагностирована у ближайших родственников. Все участницы исследования, которые соответствовали критериям отбора, дали письменное согласие на дородовое наблюдение у врача и роды в этом учреждении. В исследование не включали пациенток с сахарным диабетом или диабетом, вызванным беременностью, с гипертензией и болезнью почек, коллагенозом сосудов, раком и другими болезнями, требующими медикаментозного лечения. На 14-й неделе беременности все женщины сдали анализы на наличие гестационного диабета. Этот анализ повторно провели на 24-й неделе беременности (согласно институтскому протоколу). Заблаговременно было принято решение о том, что если у женщины будет диагностирован гестационный диабет после отбора для участия в исследовании, она должна будет прекратить принимать капсулы с L-аргинином и прекратить участие в исследовании. Несмотря на это, результаты таких пациенток были включены в общий анализ. Пациентки с аутоиммунными заболеваниями так же были исключены из участия в исследовании, так как в патогенезе повреждений тканей при аутоиммунном заболевании были обнаружены пероксинитриты.

Набор испытуемых и отбор
Персонал отделения акушерства отобрал карты беременных, которые могли подходить для участия в исследовании. Наличие преэклампсии определяли по карте болезни беременной; о наследственной преэклампсии пациентки рассказали на приеме. Срок беременности определяли по срокам последней менструации и с помощью ультразвукового исследования во время І-го триместра беременности. В соответствии с протоколом набора испытуемых пациентки должны были явиться на первый осмотр, во время которого проводили отбор согласно принятым критериям, собирали полный акушерский анамнез и записывали режим питания претендентки, а также брали письменное согласие на участие. Пациенткам в произвольном порядке предписывали три разные схемы лечения. Ведущий исследователь делал предписание централизованно, используя сгенерированный компьютером код вслепую, после того как пациентка давала письменное согласие.
Каждая участница эксперимента в группе, принимающей L-аргинин плюс комплекс антиоксидантных витаминов, получала две капсулы в день. Средняя норма приема L-аргинина в США составляет около 5,4 г в день. Две капсулы в день обеспечивают организм 6,6 г L-аргинина и комплексом антиоксидантных витаминов [33]. В табл. 1 указан состав используемых капсул. Пациентки второй группы, получавшие только комплекс антиоксидантных витаминов, принимали две капсулы в день. В состав этих капсул L-аргинин не входил. Пациентки группы плацебо принимали две капсулы плацебо в день, которые не содержали ни L-аргинина, ни комплекса антиоксидантных витаминов.

Таблица 1. Состав используемых капсул

   Все капсулы независимо от состава имели одинаковый вкус и были упакованы в одинаковые конверты. Конверты с капсулами разложили по коробкам с расчетом на 5 нед лечения. Только ведущий исследователь знал код группы. Участницы эксперимента принимали капсулы до рождения ребенка. Во время распределения на группы участницы сдали кровь на анализ (базовые результаты), и анализ мочи за сутки на содержание белка.

Последующее клиническое наблюдение
Участницы эксперимента были обязаны являться на клинический осмотр каждую третью-четвертую неделю. Во время каждого посещения:
1) им измеряли артериальное давление в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации (АКА) на основе аскультативного метода ртутным сфигмоманометром [34]. Весь персонал, который собирал данные измерений артериального давления, был сертифицирован независимыми экспертами АКА; специалисты приезжали в место проведения эксперимента;
2) у пациенток брали 10 мл венозной крови для определения концентрации L-аргинина. Плазму отделяли и хранили при -80°С до проведения анализа;
3) участницы эксперимента должны были собрать мочу за сутки перед следующим посещением специалиста. Анализ мочи проводился с помощью автоматизированного метода (диагностическая система DiaSys, Holsheim, Германия) [35];
4) для определения соблюдения режима терапии каждая пациентка получила личный дневник для записи употребленных капсул, который она приносила с собой на каждый осмотр. Они так же должны были сохранять и приносить на осмотр пустые конверты от капсул;
5) всем участницам эксперимента был предложен обучающий курс правильного питания и режима питания во время беременности. При каждом осмотре рекомендовали избегать приема витаминов, не связных с исследованием.

Результаты
В этом исследовании преэклампсию определяли как гипертензию (систолическое артериальное давление ≥140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст., или и то, и другое) или протеинурию (>300 мг/24 ч), диагностированную после 20 нед беременности у женщин с нормальным артериальным давлением до беременности. В нашем исследовании симптомы эклампсии не включали эпилептических конвульсий. Умеренная преэклампсия включала такие симптомы, как гипертензия и протеинурия, но при этом не было отмечено системных нарушений органов. Тяжелая преэклампсия диагностировалась при протеинурии выше 2 г/24 ч, артериальном давлении ≥160/110 мм рт.ст. или и то, и другое. Было так же изучено несколько неонатальных результатов, включая преждевременное родоразрешение (до 37 нед беременности), небольшая для гестационного периода масса тела при рождении (в соответствии с институтскими таблицами) и количество баллов по шкале Апгар.
При подсчете выборки все три двусторонние сравнения принимали во внимание (плацебо и антиоксидантные витамины; плацебо и антиоксидантные витамины плюс L-аргинин; антиоксидантные витамины плюс L-аргинин и антиоксидантые витамины), исходя из 50% пропорционального сокращения преэклампсии в любой группе по сравнению с плацебо, α погрешность в 0,05, β погрешность в 0,2 и 1:1:1 соотношение при распределении. Мы использовали поправку Бонферрони, чтобы использовать характерную погрешность анализа (α), равную 0,016 (0,05/3), для проверки достоверности всех основных двусторонних сравнений. α погрешность, равную 0,016, использовали при подсчетах объема выборки. Мы предположили, что преэклампсия преобладает в группе плацебо на 30% (на основании опытной информации нашего госпиталя).

Пробирный анализ L-аргинина
Концентрацию L-аргинина измеряли с помощью жидкостной хроматографии высокого разрешения после дериватизации офталевоальдегидно-этантиоловым реагентом по методу Лундсье и др. [36]. Дереватизированные образцы отделяли с помощью обратной фазы Kingsorb 3μ C18 колонки (Phenomenex, Torrace, CA) в соответствии со стандартным методом. Площади пика использовали для количественного анализа концентрации L-аргинина с помощью внешнего стандарта в качестве индекса. Показатели плазмы указаны в мМ. Мы контролировали коэффициенты вариаций одного анализа и коэффициенты вариаций между разными анализами, удерживая их до уровня 3%.

Статистический анализ
Наша биостатистическая группа (SE и MG) и университет de Sinaloa (MAA-V) проводили независимый анализ данных. Анализ базировался на принципе общей выборки «намерения лечиться». Исходные данные среди экспериментальных групп сравнивали с помощью метода дисперсного анализа и критерия Крускала–Уоллиса. Было подсчитано соотношение участниц, у которых диагностировали преэклампсию, в каждой экспериментальной группе и выполнили общий анализ эквивалентности в этих соотношениях с помощью статистического теста Пирсона χ2. Было подсчитано абсолютное снижение риска и относительный риск, включая 95% доверительного интервала и статистической значимости [37].

РЕЗУЛЬТАТЫ
В наше исследование было включено 696 участниц (табл. 2).

 Таблица 2. Соответствие критериям отбора (n=696)

Исключили 24 пациентки: из-за несоответствия критериям отбора – 10 и 14 отказались принимать участие. 672 беременные соответствовали критериям отбора и дали согласие на участие, из них 44 (6,5%) имели родственников, перенесших преэклампсию. Этих участниц поровну распределили в три группы исследования. У 628 женщин предыдущие беременности были осложнены преэклампсией. В группу плацебо определили 222 женщины, 228 пациенток принимали L-аргинин плюс комплекс антиоксидантых витаминов, 222 пациентки принимали только комплекс антиоксидантых витаминов. Все экспериментальные группы включали одинаковое количество участниц в соответствии с исходными характеристиками. Данные пациенток перед началом исследования приведены в табл. 3.

 Таблица 3. Данные пациенток перед началом эксперимента. Представлены средние значения (SD)

   Все женщины, включенные в анализ, получали одинаковое клиническое наблюдение. В каждой группе во время эксперимента было проведено в среднем 5 (от 2 до 9) осмотров (критерий Крускала–Уоллиса, Р=0,21). Менее чем 5% плановых осмотров для всех трех групп было пропущено. Что касается соблюдения режима терапии, то группа плацебо принимала в среднем 1,1 (SD 0,5) капсул в день, группа L-аргинина и комплекса антиоксидантых витаминов принимала 1,2 (0,4) капсул в день и группа только витаминов принимала 1,1 (0,43) капсул в день (дисперсный анализ, Р=0,23). Диетологи разработали несколько стратегий, чтобы способствовать соблюдению режима терапии. Вкратце, пациенткам рекомендовали принимать капсулы с такой пищей, как йогурт, молочные коктейли, фрукты, желе. Побочные действия значительно чаще случались в группе, принимающей L-аргинин и комплекс антиоксидантых витаминов, по сравнению с группой, получавшей плацебо. Побочные действия включали тошноту (Р=0,019; абсолютное снижение риска 0,05, 95% доверительный интервал от 0,02 до 0,08); относительный риск 1,25 (от 1,04 до 1,51); симптомы диспепсии (Р=0,04; 0,03, от 0,01 до 0,06; от 1,34, 1,02 до 1,77); головокружение (Р=0,039; 0,03, от 0,01 до 0,05; 1,42, от 1,02 до 1,97); сильное сердцебиение (Р=0,019; 0,04, от 0,01 до 0,07; 1,36, от 1,05 до 1,76); и головную боль (Р=0,01; 0,06, от 0,03 до 0,09; 1,26, от 1,06 до 1,51). Ни одно побочное действие не стало причиной отказа от дальнейшего участия в эксперименте.
Предписанную терапию прервали 125 пациенток. Однако мы продолжали наблюдать за ними до рождения ребенка и теоретически включили их результаты в данные группы, в которую их изначально определили. 56 пациенток решили прервать участие по собственному желанию: 18 – в группе плацебо и 21 – в группе, получавшей только антиоксидантные витамины. 69 участниц эксперимента прекратили принимать капсулы по причине развития диабета беременных: 24 – в группе плацебо, 23 – в группе, принимавшей L-аргинин плюс антиоксидантые витамины, и 22 – в группе, принимавшей только витамины.
Первичный конечный результат В табл. 4 указано первичные конечные результаты. Количество случаев преэклампсии/эклампсии было значительно ниже (χ2 =19,41; Р<0,001) у женщин, принимавших L-аргинин плюс антиоксидантые витамины, по сравнению с группой плацебо (абсолютное снижение риска 0,17; 0,12 до 0,21). число нуждающихся в лечении (КНЛ) было равно 5,73 (95% доверительный интервал от 4 до 10). У женщин, принимавших только антиоксидантные витамины, наблюдалось значительное улучшение, но этот эффект не был статистически важен по сравнению с плацебо (χ2=3,76; Р=0,052); абсолютное снижение риска 0,07 (от 0,005 до 0,15); КНЛ 13,06 (от 6 до 200). Количество случаев гипертензии так же снизилось в группе, принимавшей L-аргинин плюс антиоксидантные витамины, по сравнению с группой, принимавшей только витамины (χ2=8,16; Р=0,004). Добавление L-аргинина к антиоксидантным витаминам по сравнению только с витаминами оказывало значительный эффект на абсолютное снижение риска – 0,09 (от 0,05 до 0,14); КНЛ 10,2 (от 6 до 36).
Так как набор участниц происходил в течение длительного периода от 14 до 32 нед беременности, мы определяли соотношение между сроком беременности при наборе и развитием преэклампсии у женщин, которые принимали L-аргинин плюс комплекс антиоксидантых витаминов, по срав нению с плацебо. Лечение до 24 нед способствовало снижению количества случаев преэклампсии (относительный риск 0,37; от 0,23 до 0,58), в то время как лечение после 24 нед такого положительного эффекта не наблюдалось (0,64; от 0,3 до 1,37). Однако после тщательного изучения взаимосвязи между результатом лечения и началом лечения было обнаружено, что он был незначительным (В=0,002; Р=0,96).

Вторичные конечные результаты

Общая частота преждевременных родов снизилась у женщин группы, принимающей L-аргинин плюс комплекс антиоксидантых витаминов, хотя это объясняется снижением самопроизвольных преждевременных родов (преждевременный разрыв оболочки плода или преждевременные роды) (см. табл. 4).

 Таблица 4. Клинические результаты

   Разницы в средней массе тела ребенка при рождении или в соотношении маленьких для срока беременности детей выявлено не было. Другие акушерские осложнения, включая отслойку плаценты и послеродовое кровотечение, были отмечены во всех экспериментальных группах. Случаев материнской смертности не было. Умерли 5 новорожденных во время исследования: 2 в группе плацебо и 3 в группе, принимавшей только витамины, по причине недоношенности. В начале эксперимента не было выявлено разницы в концентрации L-аргинина в плазме крови в экспериментальных группах.
Средняя концентрация L-аргинина в плазме крови была ниже при первом осмотре у женщин, у которых позже появились признаки приэклампсии (20,5; SD 8,3) по сравнению с теми, у которых не была диагностирована преэклампсия (22,6; SD 8,8), 95%, доверительный интервал 2,01 (от 0,48 до 3,68; Р<0,01). Самая высокая концентрация L-аргинина отмечена в группе принимающей капсулы с L-аргинином, диастолическое и систолическое давление было значительно ниже после стартовой терапии и отрицательно соотносилось с концентрацией L-аргинина в плазме.

ОБСУЖДЕНИЕ

Было отмечено существенное снижение случаев преэклампсии/эклампсии у беременных, которые принимали капсулы с L-аргинином плюс комплекс антиоксидантых витаминов. Результаты этого исследования подтверждают предположение о том, что L-аргинин может снизить риск развития преэклампсии. В соответствии с основным результатом исследования и вторичным показателем исследования прием L-аргинина плюс комплекс антиоксидантых витаминов способствовал значительному снижению возникновения риска преждевременных родов по сравнению с группой плацебо.

Методологические рекомендации и сильные стороны

Эндотелиальная синтаза оксида азота экспрессируется в эндотелиальных клетках, и ее активность зависит от уровня экспрессивности энзимов, наличия субстрата и концентрации хотя бы трех разных ингибиторов, связанных с преэклампсией. Таким образом, синтез оксида азота зависит от циркулирующей концентрации L-аргинина и адаптивный синтез оксида азота в эндотелии связан с приемом этой аминокислоты. Наше главное предположение состояло в том, что возможно избежать нарушений вазодилатации во время беременности, осложненной преэклампсией, если принимать L-аргинин во внутрь. Существующие научные данные подтверждают, что L-аргинин непосредственно воздействует на кровяное давление в моделях с подопытными животными, у здоровых людей, пациентов с гипертензией, женщин с преэклампсией и здоровых беременных [14–22].
Как и в недавних исследованиях, прием только антиоксидантных витаминов не показал статистически значительного снижения случаев преэклампсии/эклампсии в нашем исследовании. Прием антиоксидантных витаминов с L-аргинином способствовал профилактике развития преэклампсии/эклампсии. В нашем исследовании мы не ставили задачу изучить ту незначительную разницу, которую мы обнаружили между группой, принимающей капсулы L-аргинина плюс комплекс антиоксидантных витаминов, и группой, принимающей капсулы только с витаминами.

Недостатки исследования

Терапию, предложенную в этом исследовании, следует изучить у беременных с незначительным риском преэклампсии. Это особенно важно, так как во время эксперимента было обнаружено высокое преобладание рецидивов преэклампсии у беременных. К сожалению, другие медицинские центры не предоставили информации, которая могла бы идентифицировать характеристики, связанные с такой высокой частотой рецидивов, по сравнению с центрами в других странах, которые сообщают о меньшей частоте рецидивов преэклампсии [40–41].
В то время, когда мы начали это клиническое исследование, L-аргинин был представлен только в виде капсул. Однако новая продукция с аминокислотой L-аргинин в более удобной форме начинает появляться на рынке. Благодаря этому эксперименту стало возможным исследование применения L-аргинина с большим количеством участниц и с разным уровнем риска преэклампсии. В наше исследование мы не включали группу, которая принимала только L-аргинин, так как такие капсулы еще не производили. Ко всему прочему нам было известно, что метаболиты L-аргинина могут вырабатывать вредные свободные радикалы [42]. Поэтому мы сочли необходимым включить в состав капсулы антиоксидантные витамины.
Защитное действие L-аргинина плюс комплекс антиоксидантных витаминов может быть лучше, если начать принимать капсулы до 24 нед беременности. И хотя наше исследование не ограничивалось временными рамками лечения и результатов, вышеуказанные тенденции следует принять во внимание при разработке следующего клинического исследования эффективности капсул с L-аргинином.

Наше исследование и изученность проблемы

Предыдущие исследования по применению L-аргинина во время беременности ставили своей целью облегчить симптомы болезни с помощью аминокислоты как гипотензивного средства [43]. Ученый Staff и другие ученые указывают на отсутствие положительного действия L-аргинина у женщин с преэклампсией и сроком беременности больше 28 нед [44]. Это соответствует полученным нами результатам, согласно которым у женщин, начавших лечение после 24 нед беременности, не выявлен положительный терапевтический результат. Предварительные данные указывают на то, что прием L-аргинина во время беременности может способствовать снижению риска развития преэклампсии. Гермен и другие авторы [46] описывают некоторые результаты у женщин с высоким риском преэклампсии на начальном этапе, которые принимали капсулы с L-аргинином, начиная с 10-й недели беременности. Небольшое исследование по применению L-аргинина у женщин с хронической гипертензией показало положительные результаты у матери и было опубликовано после того, как наша статья, в которой речь шла о потенциальных положительных результатах такого воздействия, была опубликована [47].

ВЫВОДЫ
Результаты наших наблюдений соответствуют понятию о том, что наличие субстрата для синтеза оксида азота (L-аргинин) пролонгирует время развития преэклампсии у группы женщин высокого риска, которые принимают аминокислоту вместе с антиоксидантыми витаминами. Это относительно простое и недорогое лечение может снизить риск развития преэклампсии и преждевременных родов.

  Материалы напечатаны в ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №2 (68)/2012