Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, трубно-перитонеальное бесплодие, лапароскопия, радиоволновая энергия, профилактика спайкообразования.

   Частота бесплодия в браке составляет 8,0-18,0%. У женщин с эндокринным бесплодием синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 50,0-75,0% пациенток и составляет 11,0-16,0% всех гинекологических заболеваний. Бесплодие регистрируется у 65,0-75,0% женщин, страдающих СПКЯ, при этом в 82,0% случаев имеется сочетанное бесплодие, в частности сочетание с  трубно-перитонеальным фактором выявляется у 30,0-32,7% пациенток с СПКЯ [3, 4, 10, 14].  Изменения склеротического характера в маточных трубах отмечаются у 15,0% женщин с СПКЯ и у 50,0% женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в целом [5].

   Наличие у пациенток с СПКЯ сопутствующего трубно-перитонеального фактора бесплодия и неэффективность консервативной терапии на протяжении 12 месяцев являются показанием для проведения лапароскопического лечения или направления пациенток на экстракорпоральное оплодотворение [10].

   Эффективность лапароскопического лечения СПКЯ без сопутствующей патологии с применением лучевой аргоновой коагуляции, биполярного дриллинга и использованием резекции с помощью генератора ЕК-300Г1 составляет 56,0-58,8% [2, 11]. При этом спаечный процесс различной степени выраженности возникает у 36,6-50,0% пациенток с СПКЯ, не имевших спаечного процесса до оперативного лечения, и у 80,3% пациенток, имевших спаечный процесс вокруг яичников до вмешательства, при условии выполнения адгезиолизиса во время лапароскопической операции [9].

   Наличие у пациенток с СПКЯ сопутствующего спаечного процесса и патологии маточных труб снижает эффективность восстановления репродуктивной функции в послеоперационном периоде до 19,5% при использовании общепринятых методов интраоперационной профилактики спаечного процесса – гидроперитонеума физиологическим  раствором [3]. Кроме того, у 9,6% пациенток после хирургического лечения происходит выраженная редукция фолликулярного резерва, а у 30,8% пациенток в послеоперационном периоде возникают симптомы ослабления андрогенсекретирующей функции яичников. Выявление у больных в послеоперационном периоде уровня тестостерона менее 1 нмоль/л и ингибина менее 40 пг/мл ассоциируется с 3-5 кратным возрастанием риска бесплодия в послеоперационном периоде [1, 8]. У 50,0-70,0% пациенток с СПКЯ после хирургического вмешательства на яичниках бесплодие не излечивается, что приводит к необходимости проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [7].

   Особого внимания у пациенток с СПКЯ заслуживает коррекция гипоталамо-гипофизарной и эндотелиальной дисфункции. Средний уровень эндотелина-1 в сыворотке крови пациенток с СПКЯ в 4 раза превышает показатели здоровых женщин и коррелирует с гиперинсулинемией, что подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции у данной категории пациенток [13].

   В связи с этим необходима дальнейшая разработка новых органосохраняющих методик оперативного лечения женщин с СПКЯ с проведением интраоперационной профилактики спайкообразования и  внедрением ранней восстановительной физиотерапии функции маточных труб, а также коррекцией гипоталамо-гипофизарной и эндотелиальной дисфункций у пациенток с СПКЯ.

   Радиоволновая хирургия – современный метод разреза и коагуляции тканей. Радиоволновая энергия фокусируется на кончике электрода, при этом электрод не нагревается, а концентрирует энергию, повышая образование молекулярной энергии внутри каждой клетки и, фактически, испаряет её при контакте с электродом [6]. Одним из способов реабилитационной физиотерапии пациенток с трубным фактором бесплодия является электростимуляция маточных труб,  позволяющая восстановить корректную их сократительно- транспортную функцию, в том числе с использованием аппарата «Эндотон-01Б» (Болгария) [12].

   Одним из направлений коррекции гипоталамогипофизарной и эндотелиальной дисфункций  является применение оксида азота, под влиянием которого наступает усиление активности ферментов углеводного обмена – глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы с накоплением 2, 3-дифосфогликозида, а также накопление никотин-аденин-динуклеотидфосфата-н₂, являющегося донатором протонов для восстановления активности антиоксидантов и перекисного окисления липидов, играющих важную роль в процессах овуляции и созревания ооцитов. Оксид азота (NO) является полифункциональным физиологическим регулятором, легко проникающим через биологические мембраны и принимающим участие в реализации большого количества физиологических процессов. Синтез NO происходит в эндотелии из условно-незаменимой аминокислоты L-аргинина под воздействием фермента – эндотелиальной NO- синтазы. Использование L-аргинина достоверно повышает уровень NO в организме при применении его в течение не менее 38 дней [3].

   Целью работы была разработка современных подходов к оперативному лечению и послеоперационному ведению пациенток с СПКЯ и  трубно-перитонеальным фактором бесплодия с применением радиоволновой энергии при хирургическом воздействии на яичники, в качестве средства  интраоперационной профилактики спаечного процесса – введением противоспаечного барьера Intercoat, в качестве средства нормализации эндотелиальной и гипоталамо-гипофизарной дисфункции – применением L-аргинина (Tивортина), а также с  использованием электростимуляции маточных труб с целью восстановления их сократительной функции.

Материал и методы
Нами изучены результаты лечения 60 пациенток с СПКЯ и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, которым был выполнен адгезиолизис, резекция обоих яичников лапароскопическим доступом на клинической базе кафедры – в родильном доме №2 г. Харькова им. М. Х. Гельфериха.

   Все 60 пациенток имели возраст до 35 лет. Первичное бесплодие отмечено у 44 (73,3%), вторичное – у 13 (21,7%) пациенток. Из перенесенных гинекологических заболеваний хронический воспалительный процесс придатков матки отмечался у 25 (41,7%) пациенток, псевдоэрозия шейки матки – у 6 (10,0%) больных. Аппендэктомию в анамнезе перенесли 9 (15,0%), удаление параовариальных кист – 3 (5,0%) пациентки с СПКЯ. Искусственные аборты в сроке до 12 недель были в анамнезе у 3 (5,0%) пациенток, самопроизвольные аборты в сроке после 12 недель – у 3 (5,0%) больных. При проведении стимуляции овуляции с использованием медикаментозных средств синдром гиперстимуляции яичников развился у 6 (10,0%) пациенток.

   При ультразвуковом обследовании пациенток до операции размеры матки и яичников составили: 45,71±3,88 х 41,94±4,50 х 42,53±4,65 мм, право- го яичника – 43,75±3,42 х 31,25±2,41 х 30,31±3,20 мм, V=22,01 см3, левого яичника – 43,44±2,78 х 30,44±3,00 х 31,44±4,02 мм, V=22,12 см³.

   Всем 60 пациенткам репродуктивного возраста с СПКЯ и трубно-перитонеальным фактором бесплодия были выполнены лапароскопические вмешательства, при которых наличие изолированного СПКЯ выявлено у 19 (31,7%) пациенток,  наличие СПКЯ и спаечного процесса органов малого таза – у 29 (48,3%) больных, а также сочетание СПКЯ, патологии маточных труб и спаечного процесса – у 12 (20,0%) женщин. Всем 60 пациенткам выполнена лапароскопическая резекция 1/3 обоих яичников копьевидным электродом радиоволновой хирургической энергией мощностью 60 Вт в режиме «чистое резание» с использованием радиоволнового хирургического аппарата «Надия-120-РХ» (Украина). Адгезиолизис и сальпингостомия также проводились копьевидным электродом с использованием радиоволновой хирургической энергии. В дальнейшем пациентки были разделены на две группы по 30 больных в каждой. У пациенток 1-й группы проводилась профилактика развития спаечного процесса путем интраоперационного создания гидроперитонеума физиологическим раствором, а также c первых суток на протяжении 9 дней ректально применяли суппозитории биострепта. Во 2-й группе профилактика развития спаечного процесса интраоперационно проводилась с использованием противоспаечного геля Intercoat. Противоспаечный барьер Intercoat вводился на поверхность резецированных яичников с обеих сторон, а также в месте разъединения сращений, при их наличии. С первых суток послеоперационного периода у пациентов 2-й группы применялся L-аргинин (Tивортин) внутривенно капельно 4,2% раствор 100,0 мл в течение 5 дней, затем Tивортин^® аспартат, раствор для питья, по 5 мл внутрь 3 раза в сутки в послеоперационном периоде на протяжении до 40 дней. Кроме того, пациенткам 2-й группы проводилась стимуляция маточных труб по методике В. М. Стругацкого (2005) в течение 20 дней по 5 минут 2 раза в день ежедневно с использованием аппарата «Эндотон-01Б» (Болгария) по влагалищно-крестцовой методике.

   Исследование уровня половых гормонов в сыворотке крови пациенток с СПКЯ проводилось до оперативного вмешательства и через три месяца после его выполнения. Показатели уровня гормонов в сыворотке крови пациенток 1-й и 2-й группы сравнивали с показателями у 30 практически здоровых женщин. Катамнез пациенток изучался через 1 год после окончания реабилитационной терапии. Показатели наступления беременности у пациенток 1-й и 2-й группы сравнивали с показателями фертильности у 30 практически здоровых женщин.

Результаты и обсуждение
Данные об изменении уровня гормонов в сыворотке крови пациенток 1-й и 2-й групп через 3 месяца после окончания реабилитационной терапии в сравнении с их уровнем до оперативного лечения и с показателями у здоровых женщин представлены в таблицах 1 и 2.

   Как видно из таблицы 1, использование лапароскопической резекции 1/3 яичников с применением радиоволновой энергии привело к достоверному изменению секреции ЛГ и эстрадиола, изменения остальных показателей были недостоверны.

   Как видно из данных таблицы 2, использование лапароскопической резекции яичников с применением радиоволновой энергии, а также применение L-аргинина в послеоперационном периоде привело к достоверному изменению уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, что характеризует более эффективную коррекцию гипоталамо-гипофизарной дисфункции у пациенток 2-й группы в сравнении с данными 1-й группы.

   Катамнез женщин изучался спустя 1 год после окончания проведения послеоперационной реабилитационной терапии. Данные о наступлении  беременности у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с показателями наступления беременности у практически здоровых женщин представлены в таблице 3.

   Как видно из таблицы 3, показатели наступления беременности у пациенток 2-й группы с СПКЯ и при его сочетании со спаечным процессом достоверно не отличались от показателей наступления беременности у здоровых женщин, а при использовании общепринятых методик послеоперационной реабилитации показатели наступления беременности у пациенток 1-й группы были достоверно ниже контрольной группы. Наступление трубной беременности зарегистрировано у пациенток, имевших сформировавшийся спаечный процесс органов малого таза, в т.ч. с окклюзией маточных труб, на момент проведения вмешательства.

Выводы

1. Установлено, что в 68,3% случаев имеется сочетание СПКЯ с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
2. Наличие у пациенток с СПКЯ сопутствующего спаечного процесса снижает частоту наступления маточной беременности в 1,4 раза, а наличие сопутствующего трубно-перитонеального фактора бесплодия – в 7,0 раз, что является показанием к пересмотру тактики лечения в пользу проведения данным пациенткам ЭКО.
3. Использование у пациенток с СПКЯ в сочетании с трубно-перитонеальным бесплодием  радио-волновой хирургической энергии, противоспаечного геля Intecoat, L-аргинина и физиотерапевтической методики реабилитации сократительной функции маточных труб в послеоперационном периоде  способствует повышению в 1,3 раза количества пациенток с восстановленной репродуктивной функцией и снижению в 2 раза пациенток с трубной беременностью по сравнению с использованием общепринятой методики послеоперационного ведения данных больных.
4. Использование радиоволнового скальпеля при лапароскопическом лечении пациенток с СПКЯ и L-аргинина в послеоперационном периоде приводит к достоверному изменению и нормализации показателей ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови, что свидетельствует об улучшении функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у данных больных.