Резюме
Метою даного дослідження є вивчення гестаційної ендотеліопатіі за оцінкою особливостей гемодинамічного забезпечення вагітності у жінок з перинатальною патологією, яка пов’язана з підвищенням ризику прееклампсії, плацентарної дисфункції, передчасних пологів. Гемодинамічне забезпечення вагітності оцінювалось стандартним методом тетраполярної грудної і регіональної реографії в положенні тіла стоячи і лежачи у 119 жінок з фізіологічною вагітністю, 135 жінок з акушерською патологією на фоні гестаційної ендотеліопатіі і 137 невагітних жінок. Отримані результати з аналізу особливостей гемодинамічного забезпеченні вагітності дозволяють представити синдром артеріальної гіперциркуляції як еквівалент регуляції по механізму «вислизання» судин (тканин, органів, регіонів) з-під системної вазоконстрикції в забезпеченні перерозподілу кровотоку і регуляції кровообігу. Аналіз стану серцево-судинної системи лежачи и стоячи дав змогу виявити чіткі відмінності гемодинамічного забезпечення вагітності при фізіологічному перебігу і на фоні гестаційної ендотеліопатії.

Ключевые слова: гестационная эндотелиопатия, триместровая гемодинамика, циркуляторный эквивалент, перинатальная патология.

   Снижение перинатальной заболеваемости и смертности всегда было и остается одной из важнейших задач акушерства. Качество оказания медицинской помощи плоду и новорожденному в перинатальном периоде является одним из интегральных показателей качества всей медицинской помощи населению. В структуре причин перинатальной смертности, уровень которой в 2010 году составил 10,24‰, больше половины занимают состояния, возникшие во время беременности и родов (72%), второе место (22%) составляют ВПР. Внедрение в широкую клиническую практику основных положений концепции гетерогенности перинатальной патологии обосновывает дифференцированный подход в создании оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства и обеспечения рождения здорового ребенка. По данным литературы показано, что в основе полиморфизма перинатальных потерь лежат различные патогенетические механизмы, однако, безусловно, ведущая роль принадлежит недостаточному обеспечению кровообращения в системе матка-плацента-плод [3, 7]. Гипоперфузия тканей возникает вследствие недостаточной инвазии клеток цитотрофобласта в стенки сосудов и нарушения полноценной трансформации спиральных артерий, связанной с ней вазоконстрикцией, нарушением реологии крови. Все это, особенно при сочетании с циркуляторными нарушениями в сердечнососудистой системе беременной, создает предпосылки к развитию плацентарной дисфункции и обусловливает нарушение гемодинамического обеспечения беременности (ГДОБ). В связи с вышеизложенным, представляется важным системное рассмотрение уровней и циркуляторных механизмов ГДОБ с обязательным учетом характерных условий жизнедеятельности [1, 2, 3]. Особо следует подчеркнуть, что женщина вынашивает беременность преимущественно в условиях прямохождения. Именно при этом у человека, в отличие от животных, максимально проявляется влияние на кровообращение гравитационного фактора, поэтому у человека преобладают вазоконстрикторные регуляции периферических сосудов, и особенно данная регуляция усиливается в условиях прямохождения [1]. У беременных влияние гравитационного фактора усиливается в связи с перманентным формированием дополнительной, увеличивающейся сосудистой емкости в системе матка-плацента-плод. Антигравитационное напряжение регуляции сердечнососудистой системы прессорной направленности, безусловно, отражается на регуляции критического звена – фетоплацентарного кровообращения [2, 3]. Есть основания полагать, что в качестве одного из важнейших механизмов разрешения такого конфликта регуляций выступает эндотелий, который обеспечивает на органно-тканевом уровне «ускользание» сосудов фетоплацентарного комплекса из-под системных вазоконстрикторных влияний [6]. В настоящее время установлено, что эндотелий выполняет ряд функций (транспортная, метаболическая, регуляция гемостаза, поддержание тонуса и проницаемости сосудистой стенки) [5, 7, 8]. Для поддержания стабильного равновесия ГДОБ и оптимальных условий для транскапиллярного обмена в микроциркуляторном русле необходимы определенный уровень перфузионного и гидростатического давления в сосудах, непрерывность кровотока, отсутствие повреждений сосудистой стенки. При этом гемодинамическая стабильность тканевого обмена, наряду с оптимальным состоянием системного кровообращения беременной, на регионарном и тканевом уровнях сосудистой системы обеспечивается участием эндотелия в реализации блокирования системных вазоконстрикторных влияний [3]. Эти факты приводят к мысли о защитной роли эндотелия, нарушение функций которого, наряду с нарушениями системных циркуляторных механизмов, может лежать в основе перинатальной патологии. При этом следует иметь в виду, что функциональная активность эндотелия реализуется в контексте многоуровневой реализации ГДОБ. Отсюда безусловный интерес представляет, во-первых, антропофизиологическое (АФ) исследование триместровой динамики ГДОБ с целью получения адекватной диагностической информации с учетом характерных для человека позных условий вынашивания беременности; во-вторых – исследование функциональной системной иерархии ГДОБ на фоне гестационной эндотелиопатии (ГЭП).

Материалы и методы
В соответствии с целью исследования были обследованы 254 беременные. В I группу (ФБ) вошли 119 женщин в возрасте 18-27 лет, у которых беременность протекала физиологически (в I триместре – 24, во II триместре – 39 и в III триместре – 57 беременных). II группу (ПБ) составили 135 беременных (в возрасте 19-26 лет) с акушерской патологией на фоне ГЭП (в I триместре – 21, во II триместре – 35 и в III триместре – 81 беременная). Контрольную группу (КГ) составили 137 здоровых небеременных женщин
в возрасте 19-26 лет. Диагностика ГЭП осуществлялась при помощи тестов на микроальбуминурию и эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД). ГЭП устанавливалась при значениях коэффициента

≥ 5

и ЭЗВД  ≤10%.

  Гемодинамические параметры определялись стандартным методом тетраполярной грудной и регионарной реографии. АФ ориентированное исследование проводилось сначала в положении стоя, а затем – лежа (через 15-20 минут покоя). Анализ и диагностическое описание ГДОБ проводилось с использованием компьютерного программного комплекса экспертной диагностической системы «Антропос» [4]. В оценке состояния кровообращения использовались 393 гемодинамических параметра, по которым идентифицировалось до 3390 гемодинамических состояний. Тип кровообращения определялся по % соотношению минутного объема крови (МОК) «стоя-лежа» – величина МОК в положении лежа принималась за 100%. Оптимальному состоянию кровообращения соответствовал I-й или гипокинетический тип (МОК в положении стоя меньше 95%), неоптимальному – III-й или гиперкинетический тип (МОК стоя больше 105%) и переходному (субоптимальному) состоянию соответствовал II-й или эукинетический тип, при котором МОК стоя колебался в пределах 95-105%. На основе оценки распределения определялся индекс гемодинамической неоптимальности (ИГН, в %), по которому оценивался риск по кровообращению в целом, по отдельным блокам кровообращения и их циркуляторным составляющим. При ИГН меньше 7% определялся минимальный гемодинамический риск, ≤30% – отсутствие гемодинамического риска, а  ≥30% – гемодинамически рисковое состояние. Идентификация синдромов проводилась с учетом позных условий их проявлений на организменном (ГДОБ), системном (сердечнососудистая система), субсистемном (объем циркулирующей крови, большой и малый круги кровообращения, насосная функция сердца), регионарном (кожа, легкие, живот, голова, таз, бедра и голени – справа и слева), органном и тканевом уровнях, а также по отдельным гемодинамическим составляющим (артериальная и венозная циркуляция, сосудистый тонус, объем кровенаполнения, циркуляторное обеспечение артерио-венозного обмена). Так же оценивалась доля (в %) синдромов недостаточности (артериальной, венозной), синдромов гемодинамически ограничительных (гиперрезистивность артериальных сосудов) и гиперциркуляторные синдромы по артериальному и венозному кровообращению. Анализ данных проводился с использованием стандартных методов непараметрического статистического анализа

   Результаты и их обсуждение.
Общей направленностью триместровой динамики у беременных обеих групп является достоверное и выраженное уменьшение доли гемодинамически оптимального I типа кровообращения с 73% у женщин КГ до 21-22% (р<0,05) и нарастание неоптимального III типа кровообращения – с 13% по контрольной выборке до 56% уже во 2-ом триместре по группе ПБ. У женщин с ФБ при принципиально той же направленности изменений достоверное увеличение доли III типа кровообращения (до 36%) отмечалось только в 3-м триместре. Признаком определенной оптимизации кровообращения у женщин с ФБ в 1-ом триместре было достоверное увеличение беременных с оптимальными характеристиками по всей совокупности гемодинамических параметров – с 58% по КГ до 74% (р<0,05). При этом, в отличие от КГ и беременных II группы, полностью отсутствовали пациентки с неоптимальным уровнем общей совокупности гемодинамических параметров. В КГ доля женщин с таким состоянием составила 8%, а по группе с ПБ – 15%. Соответственно более напряженному состоянию кровообращения у беременных II группы к 3-му триместру достоверно и выразительно уменьшилась доля оптимальных состояний – с 58% до 8% (р<0,05). При этом доля неоптимальных и переходных состояний увеличилась соответственно с 8% и 34% в контроле до 29% (р<0,05) и 63% (р<0,05).
Про оптимизацию гемодинамического обеспечения ФБ свидетельствует полное отсутствие женщин с состоянием высокого гемодинамического риска в 1-м и 2-м триместрах, а в 3-м триместре (2%) практически отсутствуют различия по этому показателю с контрольной выборкой (1%). Наряду с этим, доля гемодинамически рисковых состояний у женщин с ПБ значимо (р<0,05) большая по сравнению как с КГ, так и с ФБ, и составила в 1-м, 2-м и 3-м триместрах соответственно 10%, 11% и 19%. Из всех гемодинамических синдромов 85% были познозависимые и только  15% познонезависимых состояний выявлялись как стоя, так и лежа. Причем, из всех познозависимых состояний – 63% (р<0,05) у беременных выявлялись в положении стоя. Хотя доля выявляемых синдромов в положении лежа была значимо меньшей – 37%, но также демонстрирует важность диагностики для выявления возможных нарушений в ГДОБ. С позиций АФ подхода – это обязательное получение диагностической информации по положению стоя (наиболее типичное физическое условие жизнедеятельности человека) и по положению лёжа (для восстановления функционального ресурса). Информативность такого подхода демонстрируется при оценке брюшного кровообращения, как сосудистого бассейна особой ответственности в ГДОБ. По данному сосудистому региону четко проявляются все основные трансформации кровообращения и их особенности при ФБ и ПБ. Так, при ФБ в положении стоя проявляется четкая оптимизация брюшного кровообращения – в 1-м и 2-м триместрах достоверно снижается доля гемодинамических синдромов недостаточности и ограниченности – с 24% в КГ до 9% (р<0,05). Наряду с этим, при ПБ доля этих синдромов достоверно увеличивается уже с 1-го триместра (55%, р<0,05), продолжая нарастать на протяжении всей последующей триместровой динамики – во 2-м триместре до 61% (р<0,05), а в 3-м триместре – до 67% (р<0,05). Определенная степень проблемности в состоянии брюшного кровообращения проявляется и при ФБ, уже в 3-м триместре – доля гемодинамических синдромов недостаточности увеличивается, по сравнению с КГ, до 43% (р<0,05). В этом отношении следует обратить внимание на особые позные проявления гемодинамических синдромов при ФБ. В 1-м триместре в положении лежа проявляется большая доля циркуляторных синдромов недостаточности и ограниченности (26%, (р<0,05)), по сравнению с положением стоя (9%). В 3-м триместре по доле проявления клинически значимых синдромов превалирует положение стоя – 43% против 6% в положении лежа (р<0,05). И только во 2-м триместре при ФБ состояние кровообращения является познонезависимым – доля гемодинамических синдромов недостаточности практически одинакова в положениях стоя и лежа, соответственно 9% и 8%. Возможности системной оценки ГДОБ позволили получить важную информацию о состоянии насосной функции сердца по проявлению циркуляторных синдромов сердечной недостаточности (СН). В использованной нами диагностической системе оказалась возможной оценка именно циркуляторного состояния основных блоков кровообращения и их составляющих (артериальный и венозный кровоток). Это позволило выйти на самую раннюю (доклиническую) диагностику циркуляторных проявлений СН, начиная с самых ранних проявлений – перфузионной недостаточности. В данной статье анализ состояния насосной функции сердца мы ограничили рассмотрением проявления циркуляторных синдромов СН (суммарно по левому и правому сердцу). Доля этих синдромов по КГ была познонезависимой и составила лежа и стоя по 3%. В 1-м триместре достоверно значимо увеличилась доля СН по обеим группа беременных, соответственно до 13% (р<0,05) и 24% (р<0,05). Со стабилизацией состояния во 2-м триместре при ФБ СН не идентифицировалась (0%), снижалась доля ее проявления и при ПБ до 3%. Однако в 3-м триместре в положении лежа доля СН по двум группам беременных вновь превысила контрольную величину, соответственно до 8% (р<0,05) и 17% (р<0,05). В этой связи особый интерес представляют данные по динамике гемодинамического синдрома артериальной гиперциркуляции (АГ), именно данный синдром на регионарном уровне может быть циркуляторным отражением упомянутого выше феномена «ускользания» сосудов из-под системных вазоконстрикторных влияний [6]. Можно полагать, что в такой регуляции участие принимает циркуляторная составляющая эндотелия сосудов. Назначение такой регуляции – обеспечение перераспределительных реакций кровообращения и обеспечение необходимого объемного кровотока в функционально или метаболически активных тканях, органах, сосудистых бассейнах. Именно в таком качестве нами и проанализирована динамика проявляемости синдрома АГ по региону гемодинамической ответственности – брюшному кровообращению, как циркуляторного отражения активности эндотелия в ГДОБ у ФБ (I группа) и с ПБ (II группа). При ФБ доля синдромов АГ в 1-м триместре в положении лежа оставалась практически той же (30%), как и по КГ (35%). Более того, в положении стоя очень выражено (р<0,05) увеличилась доля гиперциркуляторных синдромов – до 52%, по сравнению с женщинами КГ (11%), что свидетельствует о повышенной активности эндотелия в нейтрализации вазоконстрикторных влияний на брюшные сосуды, как циркуляторного бассейна обеспечения фетоплацентарного комплекса. В отличие от ФБ, на фоне ГЭП у женщин с ПБ на 1-ом триместре в положении лежа, но особенно в положении стоя, выражено (р<0,05) уменьшилась доля синдрома АГ до 2%, в положении лежа – до 7% против 35% по контрольной группе. Такую динамику можно расценить, как проявление практически полного подавления регуляции по механизму «ускользания» брюшных сосудов из-под системной вазоконстрикции.

   Выводы.

1. Полученные данные позволяют принять синдром АГ в качестве гемодинамического эквивалента эндотелиальной активности в ГДОБ на основе механизма «ускользания» сосудов автономной (тканевой, органной, регионарной) регуляции артериального кровотока и перераспределительных регуляций кровообращения.
2. Сопоставление характеристик проявления синдрома АГ лежа и стоя позволит очень четко выявить различия в ГДОБ при ФБ и при ГЭП.

  Материалы напечатаны в ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 2012, том 15, №2, ч. 1 (58)