Резюме
Обстежили 84 пацієнтів, серед них – 62 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії. Виділили 2 групи пацієнтів залежно від використаних методів лікування: із (основна група) і без (контрольна) застосування L-аргініну. У пацієнтів досліджували церебральну гемодинаміку шляхом дуплексного сканування екстра- й інтракраніальних артерій. Отримані дані свідчать, що у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії після лікування L-аргініном відбувається достовірне покращення показників гемодинаміки.
Ключові слова: цереброваскулярні захворюваня, ендотеліальна дисфункція, церебральна гемодинаміка, цереброваскулярна реактивність, L-аргінін.

   Вступ.

Проблема цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) в Україні та світі є однією з актуальних у сучасній клінічній медицині у зв’язку зі значною частотою їх розвитку, великим відсотком інвалідизації та смертності [6].
Велика кількість робіт присвячена вивченню гострих форм судинних захворювань головного мозку, натомість хронічним проявам не приділяли достатньо уваги, але у структурі ЦВЗ в Україні хронічні порушення мозкового кровообігу становлять до 90% випадків. Також важливо, що майже половину всіх випадків хронічних порушень мозкового кровообігу реєструють у осіб працездатного віку.
Ці аспекти визначають актуальність і пріоритетність вивчення проблеми судинних захворювань головного мозку. Найактуальнішими з них є питання різноманітних механізмів, що призводять до розвитку хронічної ішемії мозку – дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), а також шляхів її корекції.
Важливою вважають роль порушень церебральної гемодинаміки у формуванні хронічної ішемії головного мозку [3,4]. Адекватна регуляція мозкового кровообігу робить визначальний внесок у забезпечення стабільності перфузійно-метаболічних потреб мозку [3,4]. Для клінічної практики важливе визначення поширеності процесу атеросклеротичного ураження судин, формування їхніх деформацій, швидкісних порушень кровообігу, визначення цереброваскулярного резерву (ЦВР), а також оцінка прогнозу захворювання та моніторинг результатів лікування [3,4]. Багато з порушених питань сьогодні успішно вирішують із застосуванням ультразвукової діагностики (за допомогою сучасних дуплексних і триплексних сканерів), що є неінвазивним, простим і відносно недорогим способом виявлення структурних і гемодинамічних уражень цереброваскулярного русла.
Ендотеліальна дисфункція (ЕД) відіграє важливу роль у розвитку судинної патології [2,5,7]. Судинний ендотелій є функціонально найактивнішим компонентом судинної стінки. У зв’язку з цим ЕД є прогностичним фактором і асоціюється з високим ризиком серцево-судинних подій у майбутньому [2,5,7]. У нормі у відповідь на стимуляцію ендотелій синтезує вазодилятуючі речовини [2,7,11], найбільше значення серед них має оксид азоту (NO) [2,6]. Важливими ефектами NO є вазодилатація, зниження клітинної проліферації, зменшення активації і адгезії лейкоцитів і тромбоцитів, зниження синтезу ендотеліну [2,5,7,10].
Субстратом для синтезу NO є аргінін. L-аргінін є умовно незамінною амінокислотою [1,8,9]. При застосуванні L-аргініну поліпшується ендотелій — залежна вазодилятація, знижується агрегація тромбоцитів і зменшується ендотеліальна адгезія моноцитів [7,10]. Високий рівень L-аргініну в плазмі крові призводить до неспецифічної вазодилятації за рахунок осмотичного рН-ефекту [1,9].
Отже, застосування L-аргініну є перспективним при патологічних станах, що асоціюються з дисфункцією ендотелію, а саме з патологією церебральних судин і хронічною ішемією головного мозку.

   Метa роботи
Удосконалення діагностичних і лікувальних заходів у хворих на ДЕ ІІ стадії шляхом вивчення клініко-гемодинамічних особливостей і застосування L-аргініну у комплексній терапії.

   Пацієнти і методи дослідження
Обстежили 84 пацієнтів, серед них — 62 хворих на ДЕ ІІ стадії на фоні церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії або їх поєднання. У дослідженні взяли участь 26 чоловіків і 36 жінок віком від 44 до 71 років, а також 22 пацієнти без клінічних ознак цереброваскулярної патології (група контролю) аналогічного віку. Хворих на ДЕ ІІ стадії залежно від лікування поділили на дві групи: основна – 20 пацієнтів, які отримували терапію L-аргініном, група контролю – 18 осіб, які отримували терапію згідно з клінічним протоколом, але без засто- сування L-аргініну (табл. 1).

  Пацієнтам виконали такі дослідження: клініко-неврологічне, нейропсихологічні тести (Монреальська шкала (MоCA)), Headache impact test (HIT-6тм). Дослідження церебральної гемодинаміки здійснювали за допомогою дуплексно-триплексного сканера LOGIQ C-5 Premium, ехолокацію екстракраніальних артерій – лінійним датчиком із частотою 10 МГц, візуалізацію інтракраніальних судин здійснювали за допомогою транскраніальної локації фазованим датчиком із частотою 2,5 MГц. Виконали дуплексне сканування у перший день до початку лікування, на десятий день (після завершення курсу інфузійної терапії), а також через місяць (після курсу перорального прийому розчину L-аргініну).
Статистичну обробку даних виконали за допомогою пакета програм Statistiсa 6.0. Імовірність різниці між групами пацієнтів і в динаміці у кожній групі за низкою показників визначали на основі t-критерію Стьюдента. Результати аналізу вважали статистично значущими при значенні р <0,05.

  Результати та їх обговорення
Клінічна картина основної і контрольної груп представлена такими синдромами: цефалічний (88,71%), вестибулярний (74,19%), астенічний (58,06%), синдромами легких (30,65%) і помірних (69,35%) когнітивних порушень. Аналіз скарг засвідчив, що найчастіше виявляли скарги на головний біль (88,71%), запаморочення (74,19%), ослаблення пам’яті на поточні події (54,84%), стомлюваність (40,32%), невмотивовану тривожність (43,55%). Після прийому L-аргініну у пацієнтів значно знизилась частота й інтенсивність головного болю (65,00%), запаморочення (80,00%), стомлюваності (75,00%). Усі хворі відзначали покращення загального самопочуття, зменшення астенічних проявів.
При дуплексному скануванні судин після лікування в основній групі зареєстровано підвищення швидкісних показників кровообігу та зниження індексів резистивності та пульсативності. У таблиці 2 наведені показники гемодинаміки основної та контрольної групи до та після лікування.

При аналізі показників гемодинаміки в основній групі після лікування відзначається статистично достовірне підвищення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в усіх басейнах, більш виражене в екстракраніальних артеріях.
Слід відзначити, що після лікування реєстрували достовірне підвищення ЛШК в основній групі у порівнянні з відповідними показниками до лікування, а також щодопоказників групи контролю. В групі контролю відзначено також покращення швидкісних показників, але воно не було достовірним.
У всіх пацієнтів досліджували цереброваскулярну реактивність (ЦВР), що є інтегральним показником адаптаційних можливостей цереброваскулярного русла, а також показником здатності судин мозку реагувати на мінливі умови функціонування й оптимізувати кровообіг за цих умов.
Для оцінювання цереброваскулярної реактивності виконували гіпер- і гіпокапнічні проби, обчислювали індекс церебральної вазомоторної реактивності (ІЦВР) за формулою (%) = (МСО²–МО²)/М*100%, де М – середня швидкість по СМА у спокої, МСО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіперкапнічної проби, МО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіпокапнічної проби. Динаміку показників, що відображають стан цереброваскулярного резерву, наведено у таблиці 3.

 Аналізуючи показники ЦВР, слід відзначити достовірне розширення цереброваскулярного резерву після лікування в основній групі порівняно з показниками цієї групи до лікування, а також щодо показників групи контролю, у якій вони залишились незмінними.
У результаті комплексного клініко-інструментального аналізу курсового прийому L-аргініну у хворих на ДЕ ІІ стадії відзначено суб’єктивне й об’єктивне покращення, що виявилось у зменшенні скарг на головний біль, запаморочення і стомлюваність, поліпшенні загального самопочуття, а також у підвищенні швидкісних показників кровообігу й адаптивних можливостей цереброваскулярного русла.

   Висновки

Результати дослідження свідчать про ефективність застосування L-аргініну у лікуванні хронічної цереброваскулярної патології. На фоні прийому L-аргініну зареєстроване покращення загального самопочуття, зменшення проявів головного болю і запаморочення.
Також відзначене покращення показників гемодинаміки, що зумовлене впливом на синтез ендотелійрелаксуючого фактора. Враховуючи різнобічну терапевтичну дію L-аргініну, препарат доцільно рекомендувати для застосування у комплексній терапії хворих на ДЕ ІІ стадії.

   Список літератури

1. Бабушкина А.В. L-аргинин с точки зрения доказательной медицины / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2009. – №6 (74). – С. 43–48.
2. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при церебро- васкулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов, В.А. Завгородняя. – Харьков, 2006. – 92 с.
3. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова – М.: Медицина, 2001. – 328 с.
4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. – М.: Реальное Время, 2003. – 322 с.
5. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковая. – Харьков: Форсинг, 2000. – 432 с.
6. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболе- ваний головного мозга за последние 2 года / Мищенко Т.С. // Здоров’я України. – 2010. – №5. – С. 12–13.
7. Alves Pereira I. The role of infl ammation, humoral and cell mediated autoimmunity in the pathogenesis of atherosclerosis / Alves Pereira I., Ferreira Borba E. // Swiss Med Wkly. – 2008. – Vol. 138 (37–38). – P. 534–539.
8. Bai Y. Increase in fasting vascular endothelial function after short-term oral L-arginine is effective when baseline fl owmediated dilation is low: a meta-analysis of randomized controlled trials / Bai Y., Sun L., Yang T. et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2009. – Vol. 89 (1). – Р. 77–84.
9. Böger R.H. The pharmacodynamics of L-arginine / Böger R.H. // J. Nutr. – 2007. – Vol. 137. – Р.1650–1655.
10. Michael T. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeutic potential / Michael T., Gewaltig M., Kojda G. // Cardiovascular research. – 2002. – Vol. 55. – P. 205–260.
11. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction: the fi rst step toward coronary arteriosclerosis / Vanhoutte P.M. // Circ J. – 2009. – Vol. 73 (4). – P. 595–601.

Надруковано в Патология. – 2013. – №2 (28). – С. 59–61