Цель работы — оценить эффективность L-аргинина в лечении хронической ишемии нижних конечностей при окклюзионно-стенотических поражениях магистральных сосудов на почве атеросклероза.

 Материалы и методы.  Обследованы 62 пациента с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с хронической ишемией IIБ   степени согласно классификации Фонтейна — Покровского. Возраст больных составил от 53 до 76 лет, средний возраст —   (58,0 ± 2,4) года. Всем больным проводили комплексную консервативную терапию в условиях стационара в течение 10 дней   и с последующим амбулаторным лечением в соответствии с международными рекомендациями (TASK-II, 2007). В зависимости   от терапии больных разделили на 2 группы. В основную группу вошло 30 пациентов, которые в комплексе лечения дополнительно принимали внутривенно 100,0 мл 4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида и перорально раствор L-аргинина   аспартата по 5 мл (1 мерная ложка — 1 г препарата) 3 раза в сутки во время еды. Контрольную группу составили   32 пациента, которые не получали раствор L-аргинина гидрохлорида и перорально раствор L-аргинина аспартата.

Результаты и обсуждение  После проведенного лечения все больные отметили положительный клинический эффект. Объективная оценка результатов   показала увеличение дистанции безболевой ходьбы после проведенного лечения у больных обеих групп в среднем более   чем на 100,0 м (p < 0,01) после применения 4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида в комбинации с L-аргинином   аспартатом. Использование названных препаратов также способствовало заметному снижению интенсивности боли.   Полученные результаты демонстрируют тенденцию к увеличению уровня лодыжечно-плечевого индекса по сравнению с   контрольной группой. Отмечено положительное влияние L-аргинина на состояние кровообращения в дистальных отделах   нижних конечностей при их хронической ишемии на почве атеросклероза.

Выводы Внутривенное применение 4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида в сочетании с пероральным приемом L-аргинина аспартата  в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей IIБ степени на почве атеросклероза сосудов имело заметный  положительный клинический эффект, что выражалось снижением остроты болевых ощущений в икроножных мышцах при ходьбе и  увеличением дистанции безболевой ходьбы с (182,5 ± 21,4) до (349,1 ± 19,1) м, а также способствовало росту показателей  регионального систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса.

Ключевые слова: атеросклероз, ишемия нижних конечностей, лечение, L-аргинин, хроническая ишемия.

Лечение пациентов с окклюзионно-стенотическими заболеваниями артерий таза и нижних конечностей на почве атеросклероза  является сложной и до конца не решенной проблемой [5]. Главные задачи лечения — восстановление магистрального  кровотока и адекватной перфузии тканей [6]. Для этого применяют комплексную терапию, приоритетом в которой при  хронической ишемии I — II степени признано консервативное лечение, при III — IV степени — хирургическое [5, 6].  Цель консервативной терапии — максимальное восстановление трофики ишемизированных тканей путем улучшения  коллатерального кровообращения, реологических свойств крови и ее оксигенации. Кроме того, лечение обязательно должно  сопровождаться коррекцией липидного обмена, уровня глюкозы при сахарном диабете, артериального давления при  гипертонической болезни, полным отказом от курения, нормализацией массы тела, соблюдением режима дозированной ходьбы  и гигиены конечности [7]. При этом основной проблемой остается то, что использование комплекса методов лечения не  позволяет достичь стойкого и длительного терапевтического эффекта [5]. Это побуждает к модернизации лечения ишемии  нижних конечностей на почве атеросклероза, в том числе путем применения современных медикаментозных средств.  Препаратами выбора являются L-аргинина гидрохлорид и L-аргинина аспартат [4].

Аргинин — условно незаменимая аминокислота, которая выступает регулятором многочисленных жизненно важных функций.  Аргинин используется в организме как строительный и энергетический материал. Из аргинина как глюкогенной аминокислоты  образуются D-глюкоза и гликоген. Аргинин стимулирует образование ряда цитокинов, а также высвобождение из гипофиза  гормона роста и пролактина, а из поджелудочной железы глюкагона и инсулина; активирует углеводный и липидный обмен [9].  Аргинин является источником синтеза таких биологически значимых веществ, как орнитин, пролин, полиамины, креатин,  агметин и ряд других [1]. Регулируя тонус гладкой мускулатуры, проницаемость и микроциркуляцию сосудов, аргинин  снижает кровяное давление и ускоряет кровоток, что облегчает доставку кислорода к миокарду, головному мозгу,  конечностям и другим органам. Аргинин противодействует тромбообразованию, снижает уровень холестерина в крови и  предупреждает развитие атеросклероза, существенно улучшает функцию эндотелия. Такую многоплановость действия аргинина  многие исследователи относят к его способности при введении в организм усиливать синтез оксида азота [8].

Разносторонняя направленность действия L-аргинина позволяет предположить возможность его использования при многих  патологических состояниях. В настоящее время убедительно показана его лечебная эффективность при заболеваниях,  сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией, таких как атеросклероз, хронические обструктивные заболевания легких,  гепатиты, преэклампсия, гипоксические состояния [2, 3].

Цель работы — оценить эффективность L-аргинина в лечении хронической ишемии нижних конечностей при  окклюзионно-стенотических поражениях магистральных сосудов на почве атеросклероза.

   Материалы и методы.
За период с 2012 по начало 2013 г. специально обследованы 62 пациента с атеросклеротическим поражением артерий нижних  конечностей, хронической ишемией IIБ степени согласно классификации Фонтейна — Покровского, которые находились на  лечении в отделении сосудистой хирургии Днепропетровской областной клинической больницы им. И. И. Мечникова. Возраст  больных составил от 53 до 76 лет, средний возраст — (58,0 ± 2,4) года. Среди сопутствующей патологии наиболее часто  диагностировали ишемическую болезнь сердца — у 52 (83,9 %) пациентов, гипертоническую болезнь — у 46 (74,2 %),  язвенную болезнь гастродуоденальной зоны — у 7 (11,3 %), хронический бронхит — у 3 (5,7 %). В прошлом 19 (29,0 %)  больных перенесли острый инфаркт миокарда, 14 (22,6 %) — острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому  типу.

Критериями включения в исследование были: атеросклеротическая окклюзия бедренно-подколенного и подколенно-берцового  сегментов, ишемия нижних конечностей IIБ степени по классификации Фонтейна — Покровского. Критерии исключения:  выраженная сердечно-сосудистая патология (наличие кардиостимулятора, гипертоническая болезнь II — III стадии),  нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или операция на открытом сердце в течение последних трех месяцев, тяжелые  сопутствующие заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, почек, крови,  нарушения обмена веществ, почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 110 мкмоль/л).

Всем больным проводили комплексную консервативную терапию в условиях стационара в течение 10 дней и с последующим  амбулаторным лечением в соответствии с международными рекомендациями (TASK-II, 2007).

Все больные в зависимости от терапии были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и сопутствующей патологии.  В основную группу вошло 30 пациентов, которые в комплексе лечения дополнительно принимали внутривенно 100,0 мл  4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида и перорально раствор L-аргинина аспартата по 5 мл (1  мерная ложка — 1 г  препарата) 3 раза в сутки во время еды.

Проведенные специальные исследования включали измерение дистанции безболевой ходьбы, оценку интенсивности боли в ногах  по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), предложенной E. С.  Huskis  son в 1974 г., определение состояния магистральных  артерий — комплекса интима — медиа (КИМ), процента стеноза (визуально и с помощью программного обеспечения) и его  протяженности, лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и измерение регионального систолического давления (РСД) с помощью  ультразвукового ангиосканирования кардиоваскулярной системой Vivid-7 (General Electric, США). Исследование проводили в  два этапа: первый — перед лечением и второй — через 30 дней после выписки из стационара. Полученные результаты  обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стъюдента.

Результаты и обсуждение
После проведенного лечения все больные отметили положительный клинический эффект (таблица). Каких-либо побочных  явлений от использования комплекса медикаментов мы не наблюдали.

Объективная оценка результатов показала статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы после  проведенного лечения у больных как опытной (p < 0,001), так и контрольной (p < 0,05) групп, причем в большей мере, в  среднем более чем на 100,0 м (p < 0,01), после применения 4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида в комбинации  с L-аргинина аспартатом. Полученные данные сопоставимы с результатами использования препаратов с доказанным  клиническим эффектом (уровень доказательств А), такими как нафтидрофурил и цилостазол [4]. Использование названных  препаратов также способствовало заметному снижению интенсивности боли (p < 0,01). Кроме того, представленные данные  демонстрируют тенденцию к увеличению значений исследуемых показателей гемодинамики, а также ЛПИ у больных основной  группы по сравнению с контрольной и достоверно (p < 0,05) подтверждают заметный их рост у больных основной группы  после проведенного лечения по сравнению с контрольной группой (p < 0,05). Представленные результаты являются  свидетельством положительного влияния L-аргинина на состояние кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей  при их хронической ишемии на почве атеросклероза.

Выводы
Таким образом, внутривенное применение 4,2 % раствора L-аргинина гидрохлорида в сочетании с пероральным приемом  L-аргинина аспартатом в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей IIБ степени на почве атеросклероза  сосудов имело заметный положительный клинический эффект. Это нашло отражение в увеличении дистанции безболевой ходьбы  с (182,5 ± 21,4) до (349,1 ± 19,1) м, снижении интенсивности болевых ощущений в икроножных мышцах при ходьбе по ВАШ  более чем в 3 раза, увеличении показателя РСД с (68,8 ± 3,5) до (83,9 ± 4,2) мм рт. ст., повышении ЛПИ с 0,65 ± 0,05  до 0,81 ± 0,06.

Материалы напечатаны в «СЕРЦЕ І СУДИНИ», № 3, 2014