Ключевые слова: атеросклероз, ишемия нижних конечностей, лечение, L-аргинин, хроническая ишемия.

   Микробная экзема относится к группе аллергодерматозов наиболее часто встречающихся в практической дерматологии. Различают несколько клинических  разновидностей данной формы экземы – паратравматическую, варикозную, микотическую, нуммулярную, сикозиформную и экзему  сосков молочных желез у женщин. По современным представлениям, в патогенезе микробной экземы основное значение принадлежит аллергическому состоянию и сенсибилизации к антигенам патогенных стафило- и стрептококков, дерматофитов и дрожжеподобных грибов рода Candida. Заболевание обычно возникает у людей на фоне соматической патологии, нейроэндокринных, сосудистых и иммунных нарушений [6].

   Консервативное лечение трофических язв различной этиологии нижних конечностей по-прежнему является сложной проблемой, актуальность которой не ослабевает, несмотря на достижения последних лет в этой области. В частности, только у больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) выраженные трофические нарушения и рецидивирующие язвы встречаются в 15% случаев, что является основанием для дальнейшего совершенствования методов лечения данной патологии [11].

   Одной из актуальных проблем биохимии является изучение роли внутриклеточных и внеклеточных протеиназ в оценке состояния кожи при ее патологии. Процессы протеолиза имеют непосредственное отношение к реакциям воспаления и деструкции ткани [17, 19]. Развитие воспалительных реакций в коже проводит к изменению баланса между протеиназами и ингибиторами в плазме крови. Увеличение активности протеиназ и ингибиторов в коже и сыворотке крови обнаружены при ихтиозах, аллергическом дерматите, пузырчатке, хронической крапивнице, роже, розацеа, грибковых инфекциях [2, 4, 19].

   С действием протеиназ связаны различные физиологические процессы, такие как свертывание крови, фибринолиз, активация системы комплемента, кининогенез. В этих системах происходит образование фермента из неактивного предшественника, что приводит к запуску каскада последующих реакций. Главным моментом координационной функции протеиназ является их участие в регуляции взаимодействий различных клеточных систем организма. В роли медиаторов существующих взаимодействий могут выступать как сами протеиназы, так и продукты протеолиза [1, 13].

   В норме присутствует динамическое равновесие между протеиназами и их ингибиторами. Дисбаланс контроля механизма действия протеиназ приводит к активации протеолиза, что является существенным патогенетическим аспектом в процессе нарушений гемостаза и развития деструктивных, воспалительных и аллергических  заболеваний. Известно, что аргинин является условно- незаменимой аминокислотой обладающей большим спектром физиологических эффектов. L – аргинина гидрохлорид (препарат «Тивортин») имеет антигипоксический, мембранно- стабилизирующий, цитопротекторный, дезинтоксикационный, антирадикальный эффекты. L – аргинина гидрохлорид является субстрактом для NO – синтетазы, фермента, который катализирует синтез оксида азота в эндотелиоцитах, от которого непосредственно зависит синтез антитромбина III, активатора плазминогена, эндотелина – 1, являющегося мощным вазоконстриктором [3, 14, 18, 20].

   Система «L – аргинина – оксид азота» играет значительную роль в обеспечении противоинфекционной защиты организма. Оксид азота принимает участие в регуляции тонуса гладких мышц, сосудов, коррекции иммунитета, нейромедиации, угнетает агрегацию тромбоцитов, опосредует взаимодействие последних с эндотелиальными клетками, угнетает оксидативный стресс [7, 10, 15 ,22].

   К настоящему времени доказано, что L-аргинин оказывает влияние на процесс нормального заживления различных ран. Это обусловлено исключительной ролью L-аргинина как единственного эндогенного источника оксида азота (NO) – одной из важнейших сигнальных молекул всех без исключения тканей организма. Превращение L-аргинина в организме происходит с участием двух основных ферментов NO-синтазы, что приводит к образованию NO и аргиназы, предполагающей образование L-пролина – субстрата для синтеза коллагена в тканях, необходимого для нормальной регенерации тканей организма [7, 8, 16, 21, 23].

   На сегоднешний день описаны клинические эффекты, изменения лабораторных параметров, как эффектов L – аргинина  гидрохлорида, но неимеется сведений о его влиянии на показатели неспецифических протеолитических ферментов сыворотки крови. Наряду с этим, существенным моментом возникновения и прогрессии трофической язвы, является системная и местная активация протеолитических ферментов, [12] ингибиция которых, с помощью местных средств может способствовать клиническому эффекту.

Цель исследования. Оценить клинические результаты и изменения неспецифических протеолитических  ферментов сыворотки крови, развивающиеся после системного применения L – аргинина гидрохлорида и наружно аминокапроновой кислоты у больных микробной экземой.

   Материалы и методы.
Под нашим наблюдением находилось 95 пациентов. Пациенты были разделены на следующие группы. Основную группу А составили 49 больных, которые были разделены на 3 подгруппы, и помимо  традиционного лечения включающего антибактериальную, десенсибилизирующую, антигистаминную терапию, гепатопротекторы, венотоники, витамины группы А и Е, также получали: тивортин и 5% аминокапроновую кислоту  местно.
Больные были разделены на 3 подгруппы.

Группа №1А (n = 15). Больные варикозной болезнью вен с ограниченной микробной экземой, которые получали тивортин, по 5 мл перорально 3 раза в день в течение 15 дней и наружное лечение – влажно-высыхающие повязки с 5% аминокапроновой кислотой 2 раза в день.

Группа №2А (n=18). Больные варикозной болезнью вен с ограниченной микробной экземой, осложнённой трофической язвой, которые получали тивортин 100 мл внутривенно капельно один раз в сутки, через день на курс 5-7 введений, с последующим пероральным приёмом по 5 мл 3 раза в день в течение 10 дней и такое же наружное лечение.

Группа №3А (n=16). Больные варикозной болезнью вен с распространённой микробной экземой, осложнённой трофической язвой, которые получали тивортин 100 мл  внутривенно капельно один раз в сутки, через день на курс 7-10 введений, с последующим пероральным приёмом по 5 мл, 3 раза в день в течение 15 дней и аналогичное наружное лечение.

   Группу сравнения Б составили 46 больных которые были разделены на 3 подгруппы, соответственно,  группы №1Б (n=16), №2Б (n=16), №3Б (n=14) которые получали традиционную комплексную терапию включающую назначение системных препаратов (антибиотики, десенсибилизирующие, гепатопротекторы, антигистаминные препараты, венотоники, витамины группы А и Е). Выбор средств наружной терапии основывался на учете фаз раневого процесса. Контрольная группа (n=20) составили 20 практически здоровых лиц.

   Исследование протеолитических ферментов и их ингибиторов поводили с использованием специфических субстратов на основе энзиматических методов. Определение трипсиноподобной активности (ТПА) осуществляли путем измерения скорости отщепления N-бензоил-L-аргинина от синтетического субстрата этилового эфира N-α-бензоил-L-аргинина (БАЭЭ). Определение эластазоподобной  активности проводили по гидролизу синтетического субстрата N-t-вос-аланил-n-нитрофенилового эфира (БАНФЭ).

   Полученные результаты подвергали статистической обработке. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05 [9].

Результаты и обсуждение
Проводимое лечение показало наличие изменений неспецифических протеолитических ферментов. В первой группе, которую составляли больные варикозной болезнью вен нижних конечностей с ограниченной микробной экземой при применении терапии А уровень ЭПА был на 34,3 % ниже чем до лечения и практически не отличался от контроля (таб.1). При применении терапии Б данный показатель был на 28,5% ниже чем до лечения и выше на 9% по сравнению с контрольной группой. ТПА данной группы больных после применения лечения также снижались на фоне терапии А – на 10%, терапии Б – на 8%. Уровень ТПА при терапии А был на 14% выше а при терапии Б на 16,3% по сравнению с контрольной группой.

   Во второй группе, которую составляли больные варикозной болезнью с ограниченной микробной экземой, осложненной трофической язвой после лечения ЭПА снижалась по отношению к группе больных, которые еще не получали лечения при применении терапии А на 54%, терапии Б на 44,4% (таб.2). Однако эти показатели были выше на 25,5% при применении терапии А и на 52,5% при применении терапии Б по отношению к контрольной группе. ТПА после проведения лечения по сравнению с нелеченными больными изменялась следующим образом : при применении терапии А снизилась на 18,6%, а при терапии Б на 16,8%. А по сравнению с контролем ТПА вырос при терапии А на 50,9%, терапии Б на 54%.

   Исследование неспецифических протеолитических ферментов сыворотки крови в третьей группе, которую составили больные варикозной болезнью вен, с распространенной микробной экземой и  осложненной трофической язвой при применении терапии наблюдалась аналогичная первым двум группам тенденция изменений ЭПА и ТПА. Так ЭПА после применения лечения у больных, получавших терапию А была ниже на  45,5% и на 41,7% у больных получавших терапию Б, чем до лечения (таб.3). По отношению к контрольной группе ЭПА 3 группы больных увеличилась на 74,5% при терапии А и на 86,8% при терапии Б. ТПА у больных получавших терапию А снизилась на 28,9%, а терапию Б на 22,6% по отношению к больным у которых лечение не проводилось. По отношению к контрольной группе ТПА увеличивалась у больных находившихся на терапии А на 71%, терапии Б на 86%.

   Таким образом, у больных варикозной болезнью осложненной микробной экземой получивших соответствующую терапию активность неспецифических протеолитических ферментов сыворотки крови ЭПА и ТПА ниже, чем до лечения, что говорит об эффективности проводимой терапии приводящей к регресированию клинических проявлений микробной экземы и эпителизации трофических язв. Активность ЭПА и ТПА при проведении терапии А снижается более выражено, чем при терапии Б, что позволяет судить о ее более высокой эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная нами комплексная терапия больных варикозной болезнью осложненной микробной экземой приводит к снижению неспецифических протеолитических ферментов ЭПА и ТПА сыворотки крови.

2. Изменение неспецифических протеолитических ферментов сыворотки крови ЭПА и ТПА может служить индикатором эффективности проводимой терапии.