Резюме
В статті висвітлена роль оксиду азоту як важливого модулятора більшості основних функцій ендотелію. Підтверджена залежність виникнення ускладнень гестаційного процесу від нестачі вмісту вільного аргініну в крові вагітних. Переконливо доведена висока клінічна ефективність препарату L-аргініну (Тівортін^®) у складі комплексної терапії прееклампсії.
Ключові слова: оксид азоту, L-аргінін, Тівортін^®, прееклампсія.

Вступ.
Ендотелій, за класичним визначенням, – одношаровий пласт спеціалізованих клітин, який є внутрішнім шаром кровоносних, лімфатичних судин та порожнин серця. В тілі людини середньої ваги знаходиться близько 1,8 кг ендотеліоцитів або один трильйон клітин. Згідно сучасних уявлень, ендотелій – активний ендокринний орган, що дифузно розсіяний по всім тканинам та є найбільшим в організмі людини. Визначені основні його функції: регуляція проникності судин та судинного тонусу, участь в процесах гемостазу, ремоделювання судин, контроль неспецифічних запальних реакцій, імунна та ферментативна активність [1, 2, 3]. (таблиця 1).
Одним із найважливіших модуляторів більшості основних функцій ендотелію вважається оксид азоту, відкриття ключової ролі якого в реалізації механізмів серцево-судинного гомеостазу вченими R.F. Furchgott, L.G. Ignarro, F. Murad було відзначено Нобелевською премією у 1998 році. [2, 4].
Оксид азоту (NO) – самий сильний серед усіх відомих вазодилататорів. Він утворюється в ендотеліоцитах із L-аргініну в присутності кисню за допомогою ферменту NO-синтетази. Окрім наведеного механізму синтезу NO існує також нітрит-редуктазна система регенерації оксиду азоту, роль якої зростає при дефіциті кисню. Середній час напіврозпаду оксиду азоту становить лише декілька секунд, у зв’язку з чим він забезпечує ауторегуляцію кровотоку тільки локально [3, 5, 6].
Аргінін – умовно незамінна амінокислота, що вперше виділена у 1886 р. E. Schulze та E. Steiger, а структура її встановлена E. Schulze та E. Winterstein у 1897 р. Аргінін є необхідним джерелом для синтезу білків та багатьох біологічно важливих молекул, таких як орнітін, пролін, поліаміни, креатін та агматін. Але головна роль аргініну в організмі людини – бути субстратом для синтезу оксиду азоту [2, 4, 7, 8].
Саме системі L-аргінін – оксид азоту сучасне акушерство відводить провідну вазорегуляторну роль у період гестації. Відомо, що під час нормального перебігу вагітності зростає активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що сприяє збільшенню кількості плазми та загального об’єму води в організмі. При цьому на фоні активації наведеної функціональної системи спостерігається зменшення загального периферичного опору та артеріального тиску, що пов’язане зі зниженням в організмі вагітних відповіді на дію вазоконстрикторних пептидів та амінів. Наведені зміни, в свою чергу, є наслідком інтенсифікації системи L-аргінін – оксид азоту та відбуваються через підвищення вмісту в організмі гормонів вагітності. На даному науковому етапі провідні світові вчені саме із дисфункцією ендотелію все частіше пов’язують такі ускладнення гестаційного процесу, як плацентарну дисфункцію (ПД) та прееклампсію [9, 10, 11, 12].
Прееклампсія, що є доволі сильним гіпоксичним стимулом, зумовлює формування адаптаційних реакцій не тільки з боку фетоплацентарного комплексу, але й з боку крові та надає суттєвого впливу на всю систему транспорту кисню, ініціює функціональну перебудову біологічних структур, які приймають участь у енергетичному забезпеченні організму [8, 10, 13].
Зниження плацентарного кровотоку, яке призводить до ішемії плаценти, в свою чергу вмикає компенсаторні механізми, що спрямовані на відновлення її перфузії. Вазопресорні речовини, які виділяються ішемізованою плацентою, поглиблюють дисфункцію ендотелію і тягнуть за собою прогресування артеріальної гіпертензії та обтяження прееклампсії у вагітної, що і замикає порочне коло [3, 6, 14].
Наведені дані зумовлюють проведення подальших наукових заходів щодо поглиблення вивчення питання про роль ендотелію, вільного L-аргініну та системи L-аргінін – оксид азоту в цілому у розвитку прееклампсії та інших акушерських ускладнень.

Метою
нашого дослідження стало визначення вмісту вільного аргініну в організмі вагітних із фізіологічним та ускладненим перебігом гестаційного процесу, порівняння впливу різних методів комплексного лікування вагітних із прееклампсією та оцінка клінічної ефективності препаратів L-аргініну (Тівортін^®) у складі комплексної терапії прееклампсії.
Матеріали та методи.
Для досягнення поставленої мети нами було проведено анкетування та детальне обстеження 80 вагітних. Пацієнтки були розділені на 3 клінічні групи. І клінічну групу (основну) склали 30 пацієнток із прееклампсією легкого та середнього ступеня, які у складі комплексного лікування отримували донатор оксиду азоту – Тівортін^®. До ІІ групи (порівняння) увійшли 30 жінок, що мали ускладнення перебігу вагітності у вигляді прееклампсії легкого та середнього ступеня та у якості лікування отримували – у відповідності до наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. – стандартну терапію (седативну, гіпотензивну, метаболічну терапію, периферичні вазодилататори і вазоактивні препарати). Відсутність наростання ступеня тяжкості прееклампсії давало змогу для пролонгації вагітності до доношеного строку з відносно сприятливим перебігом пологів. ІІІ клінічна група (контрольна) була представлена 20 практично здоровими вагітними у відповідних строках гестації.
За віком та соціальним станом пацієнтки розподілялися наступним чином (мал. 1).
В Україні медичні препарати L­аргініну зареєстровані у вигляді 4,2% розчину для інфузій Тівортін^® та розчину для перорального застосування Тівортін^® аспартат (Юрія-фарм). Препарати забезпечують організм «будівельним матеріалом» (субстратом) для синтезу оксиду азоту.
Тівортін^® (4,2% розчин для інфузій) вводили в/в крапельно зі швидкістю 10 крапель за хвилину в перші 10-15 хвилин, потім швидкість введення збільшували до 30 крапель за хвилину. Добова доза препарату – 100 мл. Тривалість лікування – 5 днів. Потім вагітних переводили на розчин для перорального застосування Тівортін^® аспартат, який призначали по 1 мірній ложці (1 г препарату) через кожні 4 години під час їжі. Добова доза препарату становила 6 г. Тривалість лікування – 14 днів.
У якості основних клінічних параметрів, що характеризують стан фетоплацентарного комплексу, нами оцінювалася динаміка фетометричних даних при ультразвуковому дослідженні та гемодинамічних показників в спіральних артеріях матки, артерії пуповини плода – діагностичний апарат «Voluson-730 PRO» (Австрія).
Для визначення в організмі вагітної вмісту вільного аргініну та оцінки клінічної ефективності препарату Тівортін^® виконували наступні дослідження.
Венозну кров (по 5 мл) добирали із ліктьової вени. Сироватку крові отримували при спонтанному утворенні згустку та зберігали до моменту дослідження від 10 до 90 днів при температурі -43 °С -45 °С у морозильній камері «DERBY D-LT» (Росія).
Вміст вільного аргініну визначали згідно стандартної методики за допомогою «Аналізатора амінокислот LC5001» фірми «Biotronik» (Німеччина) шляхом розділення на хроматографічній колонці діаметром 3,2 мм, що наповнена сферичною катіонообмінною смолою із сульфірованого полістиролу марки «ВТС-2710». Висота стовпа смоли в колонці становила 210 мм. Проби готувалися за методом M. De Wolfe та співавт. [9, 10].
Елюїрування амінокислот, що нанесені на іонообмінну смолу за допомогою інжектора, виконували згідно програми розділення гідролізатів білків, яка завдавалася процесором аналізатора. Один за одним використовували 5 натрій-цитратних буферних розчинів, які мали рН від 3,45 до 10,5, при змінах температури роздільної колонки від 48°С до 70°С [9, 10].
Розрахунок площ піків, визначення концентрації та ідентифікацію амінокислот виконували за допомогою системи обробки даних С-R3А, яку програмували згідно результатів аналізу стандартної суміші амінокислот «Сігма-Олдріч» (Німеччина) для калібрування аналізаторів АА-S-18 и А-2S08 [9, 10].
Автори висловлюють щиру подяку співробітникам НДІ мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова (м. Харків, Україна) за допомогу у проведенні дослідження.
В нашій роботі були використані дані міжнародних клінічних досліджень:

1. «L-Arginine in Preеclampsia». Госпіталь «Ospedali Riuniti», відділення акушерства та гінекології, м. Бергамо, Італія. Дата проведення: 08 вересня 2005 – 21 грудня 2006 рр.
2. «L-Arginine and Antioxidant Vitamins During Pregnancy to Reduce Preеclampsia». Національний інститут перинатології ім. Ісідро Еспіноза де лос Рейес, м. Мехіко, Мексика та Пенсільванський Університет, м. Пенсільванія, штат Філадельфія, США. Дата проведення: 04 травня 2003 – 07 травня 2007 рр.
3. «Effect of L-Arginine Therapy on the Glomerular Injury of Preеclampsia: A Randomized Controlled Trial». Медичний Центр Стенфордського Університету, м. Стенфорд, штат Каліфорнія, США. Дата проведення: 10 січня 2006 – 12 січня 2010 рр.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом визначення середніх значень та середньоквадратичних похибок, стандартного відхилення, Т-критерію Стьюдента, методу лінійної регресії та кореляції.

Результати та їх обговорення.
Кількісні характеристики вмісту в організмі практично здорових пацієнток (контрольна група) вільного аргініну представлені на малюнку 2.
Згідно отриманих під час нашого дослідження результатів (мал. 2), вміст вільного аргініну в сироватці крові пацієнток за умови неускладненого перебігу вагітності залишається незмінним протягом І триместру (23,11±1,79 мл/л проти 24,01±0,38 мл/л у невагітних жінок; р<0,05) та суттєво зростає у ІІ триместрі (51,06±4,11 мл/л; р<0,05). Підвищення рівня вільного аргініну у даному періоді вагітності забезпечує оптимальний рівень синтезу оксиду азоту та сприяє фізіологічному перебігу гестаційного процесу. ІІІ триместр характеризується зниженням вмісту аргініну до 28,89±2,02 мл/л; р<0,05. Перед настанням пологів кількість вільного аргініну в організмі обстежених пацієнток поволі зменшується (25,81±1,02 мл/л; р<0,05), що може мати відношення до індукції пологової діяльності. Отримані дані відповідають результатам провідних науковців та можуть слугувати діагностичним маркером обміну аргініну під час вагітності [9, 10, 14].
Кількісні характеристики вмісту в організмі пацієнток із ускладненою вагітністю (основна група та група порівняння) вільного аргініну представлені на малюнку 3.
Звертає на себе увагу (мал. 3) відсутність суттєвих змін щодо вмісту вільного аргініну у випадку прееклампсії легкого ступеня (24,03±1,89 мл/л; р<0,05) та його значне зниження – у 1,4 рази – у випадку прееклампсії середнього ступеня тяжкості (16,87±0,69 мл/л; р<0,05). Отримані дані повністю відповідають результатам міжнародних клінічних досліджень, згідно з якими ступінь зниження вмісту вільного аргініну в крові вагітних є пропорційним щодо ступеня тяжкості прееклампсії [6, 11, 15].
Встановлено також, що у випадку наявності у пацієнток ПД, якій притаманні ознаки порушення дозрівання плаценти, але не має інструментальної та клінічної картини синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода (СЗВРП) та гіпоксії плода, вміст аргініну майже такий, як і у здорових вагітних (23,15±1,87 мл/л проти 23,11±1,79 мл/л; р<0,05). Даний факт свідчить про можливість формування ПД під впливом інших чинників, які не пов’язані з дисфункцією системи L-аргінін – оксид азоту. Але, згідно результатів провідних науковців світу, збереження при цьому оптимального рівня синтезу NO може перешкоджати розвитку СЗВРП та гіпоксії плода та розглядається ними яка компенсаторний механізм нівелювання проявів ПД на початку її розвитку [3, 10, 13].
Під час вагітності, яка ускладнена СЗВРП та гіпоксією плода, вміст вільного аргініну знижений майже в 2,5 рази по відношенню до кількості аргініну у здорових вагітних в аналогічному періоді (18,27±1,08 мл/л проти 51,06±4,11 мл/л; р<0,05). В наукових роботах останнього часу наведений феномен пояснюється зменшенням активності NO-синтетаз, як наслідок – погіршенням синтезу оксиду азоту, розвитком ацидозу, ушкодженням транспортних систем для L-аргініну в плаценті. Дефіцит оксиду азоту призводить до порушень кровотоку в плаценті, що веде до затримки розвитку плода та його гіпоксії [3].
Отже, враховуючи результати міжнародних клінічних досліджень та наші власні спостереження, аналізуючи сучасні літературні дані, ми дійшли висновку, що функціональні характеристики плаценти, стан внутрішньоутробного плода та новонародженого знаходяться в лінійній залежності від вмісту аргініну в сироватці крові, а дефіцит оксиду азоту призводить до вазоконстрикції, порушень плацентарно-плодового кровотоку та, як наслідок, до виникнення акушерської патології [6, 10, 16, 17].
При включенні препарату Тівортін^® («Юрія-фарм», Україна) до складу терапевтичних схем для корекції порушень гестаційного процесу у пацієнток І (основної) клінічної групи нами встановлене значне зниження рівнів систолічного артеріального тиску (до 133,2±2,7 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 144,2±2,9 мм рт. ст.; р<0,01), діастолічного артеріального тиску (до 80,6±1,5 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 86,8±0,9 мм рт. ст.; р<0,01), середнього артеріального тиску (до 100,8±1,2 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 108,5±1,2 мм рт. ст.; р<0,01). Рівень вільного аргініну в крові жінок основної групи наближався до значень пацієнток контрольної групи і становив у ІІІ триместрі та під час пологів відповідно 27,29±1,21 мл/л та 24,67±1,18 мл/л проти 28,89±2,02 мл/л та 25,81±1,02 мл/л; р<0,05.
Терапія препаратами L- аргініну (Тівортін^®) сприяла суттєвому підвищенню індексу пульсації та покращенню судинного опору в спіральних артеріях матки та артерії пуповини плода (мал. 4, 5) [18].
Результати, отримані в групі порівняння хоча і демонстрували певні зміни показників артеріального тиску та все ж відрізнялися від параметрів пацієнток основної групи та групи порівняння. Рівень систолічного артеріального тиску у жінок ІІ клінічної групи становив 138,2±1,8 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 143,8±2,6 мм рт. ст.; р<0,01), рівень діастолічного артеріального тиску – 83,2±1,1 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 85,9±0,6 мм рт. ст.; р<0,01, рівень середнього артеріального тиску – 103,7±1,9 мм рт. ст. у порівнянні до даних вихідного рівня 107,8±1,6 мм рт. ст.; р<0,01). Вміст вільного аргініну в крові пацієнток групи порівняння у ІІІ триместрі та під час пологів теж дещо підвищувався у відповідь на проведене лікування, але залишався нижчим від кількісних характеристик жінок основної групи – 25,89±2,19 мл/л та 22,97±2,67 мл/л; р<0,05.
Допплерометричні характеристики кровотоку в спіральних артеріях матки та артерії пуповини плода також покращувалися як результат своєчасного лікування, але динаміка змін не була такою відчутною, як у групі пацієнток, що приймали Тівортін^® у складі комплексної терапії.
Суттєвих розбіжностей у строках пологорозв’язання серед пацієнток основної клінічної групи та групи порівняння не спостерігалося, що пояснюється активною тактикою підготовки до пологів.
Маса тіла новонароджених немовлят від матерів, які отримували препарат Тівортін® у складі комплексної терапії, була на рівні результатів контрольної групи (2,970±0,200 г у порівнянні до 3,120±0,200 г; р<0,05) та значно вищою, ніж у пацієнток, які отримували стандартне лікування (2,890±0,200 г; р<0,05) [16, 17].
Підсумовуючи результати проведеного дослідження ми звернули увагу на деякі, ключові з нашої точки зору, моменти:

1. За умови фізіологічного перебігу вагітності вміст вільного аргініну зростає у ІІ триместрі, а на момент пологів знижується до рівня, що є характерним для здорових невагітних жінок.
2. Ступінь зниження вмісту вільного аргініну в крові вагітних є пропорційним щодо ступеня тяжкості прееклампсії: більш тяжкому ступеню прееклампсії відповідає більш виразний дефіцит аргініну.
3. На початку розвитку плацентарної дисфункції вміст вільного аргініну залишається на рівні показників здорових вагітних із відповідним терміном гестації. Збереження при цьому оптимального рівня синтезу NO може нівелювати клінічні прояви плацентарної дисфункції та перешкоджати розвитку СЗВРП.
4. Стан внутрішньоутробного плода та новонародженого знаходяться в лінійній залежності від вмісту аргініну в сироватці крові, а дефіцит оксиду азоту призводить до вазоконстрикції, порушень плацентарно-плодового кровотоку та зниження функціональних можливостей плаценти.
5. Включення до складу комплексної терапії донатору оксиду азоту – медичного препарату Тівортін^® є дієвим засобом патогенетично спрямованого лікування такого грізного ускладнення вагітності як прееклампсія.

Таблиця 1
Фактори, які синтезуються ендотеліоцитами та регулюють їх функцію
(Малая Л.Т. та співавт., 2000)

Малюнок 1. Віковий ценз та соціальний стан обстежених вагітних.

Малюнок 2. Вміст аргініну в організмі практично здорових пацієнток.

 Малюнок 3. Вміст аргініну в організмі пацієнток із ускладненою вагітністю.

Малюнок 4. Допплерограми кровотоку в спіральних артеріях матки:
А – стан кровотоку пацієнтки основної групи до початку лікування;
Б – стан кровотоку після лікування препаратом Тівортін^®.

Малюнок 5. Допплерограми кровотоку в артерії пуповини плода:
А – стан кровотоку пацієнтки основної групи до початку лікування;
Б – стан кровотоку після лікування препаратом Тівортін^®.

Бібліогафія

1. Головченко Ю.И., Трещинская М.А. Обзор современных представлений об эндотелиальной дисфункции. Cons. med. Ukr. 2008; 11: 38–40.
2. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. Х: Форсинг; 2000.
3. Chatterjee A., Catravas J.D. Endothelial nitric oxide (NO) and its pathophysiologic regulation. Vascul. Pharmacol. 2008; 49(4–6): 134–140.
4. Bryan N.S., Bian K., Murad F. Discovery of the nitric oxide signaling pathway and targets for drug development. Frontiers in Bioscience 2009; 14: 1–18.
5. Baylis C. Nitric oxide deficiency in chronic kidney disease. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2008; 294: 1–9.
6. Oka R.K., Szuba A., Giacomini J.C., Cooke J.P. A pilot study of L-arginine supple-mentation on functional capacity in peripheral arterial disease. Vasc. Med. 2005; 10(4): 265–274.
7. Бабушкина А.В. L-аргинин с точки зрения доказательной медицины. Укр. Мед. Часопис 2009; 74 (XI/XII): 43–48.
8. Böger R.H. The pharmacodynamics of L-arginine. J. Nutr. 2007; 137: 1650S–1655S.
9. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А. и др. Содержание аргинина в сыворотке крови при акушерских осложнениях, ассоциированных с артериальной гипертензией. НМЖ 2006; 6: 17–24.
10. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А. и др. Содержание аргинина в сыворотке крови при физиологическом и осложненном течении беременности. Рос. вест. акуш.-гинек. 2007; 2: 4–7.
11. Facchinetti F., Saade G.R., Neri I. et al. L-arginine supplementation in patients with gestational hypertension: a pilot study. Hypertens Pregnancy 2007; 26(1): 121–130.
12. Rytlewski K., Olszanecki R., Lauterbach R. et al. Efects of oral L-arginine on the fetal condition and neonatal outcome in preeclampsia: a preliminary report. Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 2006; 99(2): 146–152.
13. Rytlewski K., Olszanecki R., Korbut R., Zdebski Z. Efects of prolonged oral supplementation with l-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur. J. Clin. Invest. 2005; 35(1): 32–37.
14. Gilbert J.S., Niland M.J., Knoblich P. Placental ischemia and cardiovascular dysfunction in preeclampsia and beyond: making the connections. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2008; 6(10): 1367–1377.
15. Neri I., Jasonni V.M., Gori G.F. et al. Efect of L-arginine on blood pressure in pregnancy-induced hypertension: a randomized placebo-controlled trial. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2006; 19(5): 277–281.
16. Xiao X.M., Li L.P. L-Arginine treatment for asymmetric fetal growth restriction. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005; 88(1): 15–18.
17. Zhang N., Xiong A.H., Xiao X., Li L.P. Efect and mechanism of L-arginine therapy for fetal growth retardation due to pregnancy-induced hypertension. Nan. Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao 2007; 27(2): P. 198–200.
18. Sieroszewski P., Suzin J., Karowicz-Bilińska A. Ultrasound evaluation of intrauterine growth restriction therapy by a nitric oxide donor (L-arginine). J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004; 15(6): 363–366.

  Опубліковано в: Педіатрія, акушерство та гінекологія Т. 72 № 3, 2010 р., С. 101-106.