Особливості церебральної гемодинаміки та судинної ауторегуляції при хронічній ішемії мозку

Автор: О.А. Козьолкін, С.В. Яркова
Запорізький державний медичний університет, Університетська клініка Запорізького державного медичного університету
Опубліковано: Патология. – 2013. – №2 (28). – С. 59–61

Особливості церебральної гемодинаміки та судинної ауторегуляції при хронічній ішемії мозку

    Резюме
Обстежили 84 пацієнтів, серед них – 62 хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії. Виділили 2 групи пацієнтів залежно від використаних методів лікування: із (основна група) і без (контрольна) застосування L-аргініну. У пацієнтів досліджували церебральну гемодинаміку шляхом дуплексного сканування екстра- й інтракраніальних артерій. Отримані дані свідчать, що у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію ІІ стадії після лікування L-аргініном відбувається достовірне покращення показників гемодинаміки.
   Ключові слова: цереброваскулярні захворюваня, ендотеліальна дисфункція, церебральна гемодинаміка, цереброваскулярна реактивність, L-аргінін.

   Вступ.
   Проблема цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) в Україні та світі є однією з актуальних у сучасній клінічній медицині у зв’язку зі значною частотою їх розвитку, великим відсотком інвалідизації та смертності [6].
Велика кількість робіт присвячена вивченню гострих форм судинних захворювань головного мозку, натомість хронічним проявам не приділяли достатньо уваги, але у структурі ЦВЗ в Україні хронічні порушення мозкового кровообігу становлять до 90% випадків. Також важливо, що майже половину всіх випадків хронічних порушень мозкового кровообігу реєструють у осіб працездатного віку.
Ці аспекти визначають актуальність і пріоритетність вивчення проблеми судинних захворювань головного мозку. Найактуальнішими з них є питання різноманітних механізмів, що призводять до розвитку хронічної ішемії мозку – дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ), а також шляхів її корекції.
Важливою вважають роль порушень церебральної гемодинаміки у формуванні хронічної ішемії головного мозку [3,4]. Адекватна регуляція мозкового кровообігу робить визначальний внесок у забезпечення стабільності перфузійно-метаболічних потреб мозку [3,4]. Для клінічної практики важливе визначення поширеності процесу атеросклеротичного ураження судин, формування їхніх деформацій, швидкісних порушень кровообігу, визначення цереброваскулярного резерву (ЦВР), а також оцінка прогнозу захворювання та моніторинг результатів лікування [3,4]. Багато з порушених питань сьогодні успішно вирішують із застосуванням ультразвукової діагностики (за допомогою сучасних дуплексних і триплексних сканерів), що є неінвазивним, простим і відносно недорогим способом виявлення структурних і гемодинамічних уражень цереброваскулярного русла.
Ендотеліальна дисфункція (ЕД) відіграє важливу роль у розвитку судинної патології [2,5,7]. Судинний ендотелій є функціонально найактивнішим компонентом судинної стінки. У зв’язку з цим ЕД є прогностичним фактором і асоціюється з високим ризиком серцево-судинних подій у майбутньому [2,5,7]. У нормі у відповідь на стимуляцію ендотелій синтезує вазодилятуючі речовини [2,7,11], найбільше значення серед них має оксид азоту (NO) [2,6]. Важливими ефектами NO є вазодилатація, зниження клітинної проліферації, зменшення активації і адгезії лейкоцитів і тромбоцитів, зниження синтезу ендотеліну [2,5,7,10].
Субстратом для синтезу NO є аргінін. L-аргінін є умовно незамінною амінокислотою [1,8,9]. При застосуванні L-аргініну поліпшується ендотелій - залежна вазодилятація, знижується агрегація тромбоцитів і зменшується ендотеліальна адгезія моноцитів [7,10]. Високий рівень L-аргініну в плазмі крові призводить до неспецифічної вазодилятації за рахунок осмотичного рН-ефекту [1,9].
Отже, застосування L-аргініну є перспективним при патологічних станах, що асоціюються з дисфункцією ендотелію, а саме з патологією церебральних судин і хронічною ішемією головного мозку.

   Метa роботи Удосконалення діагностичних і лікувальних заходів у хворих на ДЕ ІІ стадії шляхом вивчення клініко-гемодинамічних особливостей і застосування L-аргініну у комплексній терапії.

   Пацієнти і методи дослідження
Обстежили 84 пацієнтів, серед них - 62 хворих на ДЕ ІІ стадії на фоні церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії або їх поєднання. У дослідженні взяли участь 26 чоловіків і 36 жінок віком від 44 до 71 років, а також 22 пацієнти без клінічних ознак цереброваскулярної патології (група контролю) аналогічного віку. Хворих на ДЕ ІІ стадії залежно від лікування поділили на дві групи: основна – 20 пацієнтів, які отримували терапію L-аргініном, група контролю – 18 осіб, які отримували терапію згідно з клінічним протоколом, але без засто- сування L-аргініну (табл. 1).

Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих на ДЕ ІІ стадії

  Показники Основна група, n=20 Група порівняння, n=18
Вік, роки 56,35 57,28
Чоловіки,% 30 22,22
Жінки, % 70 77,78
Паління,% 10 5,56
Надмірна вага,% 20 50
Поєднання АГ з ЦА, % 65 72,22
Шкала МоСА, бали 23,40 23,33

  Пацієнтам виконали такі дослідження: клініко-неврологічне, нейропсихологічні тести (Монреальська шкала (MоCA)), Headache impact test (HIT-6тм). Дослідження церебральної гемодинаміки здійснювали за допомогою дуплексно-триплексного сканера LOGIQ C-5 Premium, ехолокацію екстракраніальних артерій – лінійним датчиком із частотою 10 МГц, візуалізацію інтракраніальних судин здійснювали за допомогою транскраніальної локації фазованим датчиком із частотою 2,5 MГц. Виконали дуплексне сканування у перший день до початку лікування, на десятий день (після завершення курсу інфузійної терапії), а також через місяць (після курсу перорального прийому розчину L-аргініну).
Статистичну обробку даних виконали за допомогою пакета програм Statistiсa 6.0. Імовірність різниці між групами пацієнтів і в динаміці у кожній групі за низкою показників визначали на основі t-критерію Стьюдента. Результати аналізу вважали статистично значущими при значенні р <0,05.

  Результати та їх обговорення
Клінічна картина основної і контрольної груп представлена такими синдромами: цефалічний (88,71%), вестибулярний (74,19%), астенічний (58,06%), синдромами легких (30,65%) і помірних (69,35%) когнітивних порушень. Аналіз скарг засвідчив, що найчастіше виявляли скарги на головний біль (88,71%), запаморочення (74,19%), ослаблення пам’яті на поточні події (54,84%), стомлюваність (40,32%), невмотивовану тривожність (43,55%). Після прийому L-аргініну у пацієнтів значно знизилась частота й інтенсивність головного болю (65,00%), запаморочення (80,00%), стомлюваності (75,00%). Усі хворі відзначали покращення загального самопочуття, зменшення астенічних проявів.
При дуплексному скануванні судин після лікування в основній групі зареєстровано підвищення швидкісних показників кровообігу та зниження індексів резистивності та пульсативності. У таблиці 2 наведені показники гемодинаміки основної та контрольної групи до та після лікування.

Таблиця 2

Стан мозкової гемодинаміки у хворих на ДЕ ІІ стадії до та після лікування

Показники До лікування Після лікування
Основна Контрольна Основна Контрольна
права ліва права ліва права ліва права ліва
ЗСА
Vps, см/с 72,49±12,31 72,49±12,71 72,21±12,35 73,15±13,99 89,40±15,31 88,99±14,05 71,9±13,22 75,35±13,71
TAMAX, см/с 37,69±8,17 39,26±8,11 37,27±6,80 38,18±7,95 46,81±10,3 49,33±8,17 <38,57±9,60 41,06±10,01
PI 1,35±0,25 1,28±0,24 1,41±0,26 1,35±0,25 1,32±0,21 1,23±0,20 1,29±0,19 1,28±0,23
RI 0,68±0,06 0,67±0,06 0,69±0,06 0,69±0,06 0,68±0,05 0,65±0,05 0,69±0,05 0,67±0,05
ВСА
Vps, см/с 58,338±13,52 62,112±12,14 61,15±10,50 60,33±9,6 74,48±15,13 73,66±11,92 61,85±10,50 60,62±16,07
TAMAX, см/с 37,18±11,02 39,23±9,18 38,29±8,50 37,62±6,02 48,46±11,2 46,63±9,32 38,29±11,18 41,40±5,60
PI 1,00±0,18 0,96±0,18 0,98±0,19 0,98±0,14 0,93±0,12 0,96±0,15 0,95±0,17 0,95±0,13
RI 0,61±0,06 0,55±0,06 0,59±0,07 0,61±0,05 0,60±0,05 0,59±0,05 0,60±0,05 0,60±0,05
СМА
Vps, см/с 91,47±14,95 89,30±13,02 89,04±14,27 89,64±12,30 105,98±11,34 105,74±10,25 94,58±10,07 94,28±11,23
TAMAX, см/с 59,40±9,85 60,13±8,91 58,29±8,49 57,81±8,98 71,00±8,72 69,55±7,55 62,14±7,10 63,06±9,36
PI 0,87±0,10 0,84±0,10 0,87±0,11 0,89±0,12 0,82±0,08 0,85±0,08 0,88±0,06 0,85±0,08
RI 0,56±0,04 0,54±0,05 0,57±0,05 0,57±0,05 0,54±0,05 0,54±0,04 0,56±0,04 0,56±0,04
ЗМА
Vps, см/с 60,86±10,57 61,04±8,62 59,46±9,41 61,14±8,41 72,86±6,44 71,32±5,59 60,69±8,65 61,61±7,53
TAMAX, см/с 39,60±10,89 41,297±6,04 40,31±7,73 41,49±6,85 49,70±5,27 48,88±4,83 41,12±7,56 39,63±10,65
PI 0,82±0,10 0,83±0,09 0,84±0,11 0,85±0,16 0,82±0,06 0,8±0,05 0,86±0,11 0,82±0,11
RI 0,54±0,04 0,55±0,04 0,56±0,04 0,56±0,07 0,54±0,03 0,53±0,03 0,57±0,04 0,55±0,05
ПА V4
Vps, см/с 51,85±12,95 54,07±11,45 41,03±13,60 50,73±15,65 61,57±17,29 64,75±10,73 54,36±11,46 56,60±14,60
TAMAX, см/с 35,72±9,28 37,15±8,5 33,09±9,73 34,47±11,02 44,50±8,81 44,95±7,66 36,94±8,22 37,76±10,31
PI 0,84±0,13 0,81±0,13 0,78±0,11 0,82±0,14 0,77±0,11 0,79±0,09 0,83±0,13 0,83±0,10
RI 0,562±0,06 0,55±0,06 0,53±0,05 0,54±0,07 0,53±0,05 0,53±0,05 0,55±0,06 0,55±0,05
Примітка: р<0,05

При аналізі показників гемодинаміки в основній групі після лікування відзначається статистично достовірне підвищення лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) в усіх басейнах, більш виражене в екстракраніальних артеріях.
Слід відзначити, що після лікування реєстрували достовірне підвищення ЛШК в основній групі у порівнянні з відповідними показниками до лікування, а також щодопоказників групи контролю. В групі контролю відзначено також покращення швидкісних показників, але воно не було достовірним. У всіх пацієнтів досліджували цереброваскулярну реактивність (ЦВР), що є інтегральним показником адаптаційних можливостей цереброваскулярного русла, а також показником здатності судин мозку реагувати на мінливі умови функціонування й оптимізувати кровообіг за цих умов.
Для оцінювання цереброваскулярної реактивності виконували гіпер- і гіпокапнічні проби, обчислювали індекс церебральної вазомоторної реактивності (ІЦВР) за формулою (%) = (МСО²–МО²)/М*100%, де М – середня швидкість по СМА у спокої, МСО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіперкапнічної проби, МО² – середня швидкість по СМА при виконанні гіпокапнічної проби. Динаміку показників, що відображають стан цереброваскулярного резерву, наведено у таблиці 3.

Таблиця 3 Стан ЦВР у хворих на ДЕ ІІ стадії до та після лікування
Показники До лікування Після лікування
Основна Контрольна Основна Контрольна
РСО² 1,08 1,11 1,21 1,11
РО² 0,35 0,37 0,40 0,36
ІЦВР 42,70 47,19 56,53 46,56

 Аналізуючи показники ЦВР, слід відзначити достовірне розширення цереброваскулярного резерву після лікування в основній групі порівняно з показниками цієї групи до лікування, а також щодо показників групи контролю, у якій вони залишились незмінними.
У результаті комплексного клініко-інструментального аналізу курсового прийому L-аргініну у хворих на ДЕ ІІ стадії відзначено суб’єктивне й об’єктивне покращення, що виявилось у зменшенні скарг на головний біль, запаморочення і стомлюваність, поліпшенні загального самопочуття, а також у підвищенні швидкісних показників кровообігу й адаптивних можливостей цереброваскулярного русла.

   Висновки
Результати дослідження свідчать про ефективність застосування L-аргініну у лікуванні хронічної цереброваскулярної патології. На фоні прийому L-аргініну зареєстроване покращення загального самопочуття, зменшення проявів головного болю і запаморочення.
Також відзначене покращення показників гемодинаміки, що зумовлене впливом на синтез ендотелійрелаксуючого фактора. Враховуючи різнобічну терапевтичну дію L-аргініну, препарат доцільно рекомендувати для застосування у комплексній терапії хворих на ДЕ ІІ стадії.

   Список літератури
  1. Бабушкина А.В. L-аргинин с точки зрения доказательной медицины / А.В. Бабушкина // Укр. мед. часопис. – 2009. – №6 (74). – С. 43–48.
  2. Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при церебро- васкулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов, В.А. Завгородняя. – Харьков, 2006. – 92 с.
  3. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова – М.: Медицина, 2001. – 328 с.
  4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. – М.: Реальное Время, 2003. – 322 с.
  5. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж, Л.Б. Балковая. – Харьков: Форсинг, 2000. – 432 с.
  6. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболе- ваний головного мозга за последние 2 года / Мищенко Т.С. // Здоров’я України. – 2010. – №5. – С. 12–13.
  7. Alves Pereira I. The role of infl ammation, humoral and cell mediated autoimmunity in the pathogenesis of atherosclerosis / Alves Pereira I., Ferreira Borba E. // Swiss Med Wkly. – 2008. – Vol. 138 (37–38). – P. 534–539.
  8. Bai Y. Increase in fasting vascular endothelial function after short-term oral L-arginine is effective when baseline fl owmediated dilation is low: a meta-analysis of randomized controlled trials / Bai Y., Sun L., Yang T. et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2009. – Vol. 89 (1). – Р. 77–84.
  9. Böger R.H. The pharmacodynamics of L-arginine / Böger R.H. // J. Nutr. – 2007. – Vol. 137. – Р.1650–1655.
  10. Michael T. Vasoprotection by nitric oxide: mechanisms and therapeutic potential / Michael T., Gewaltig M., Kojda G. // Cardiovascular research. – 2002. – Vol. 55. – P. 205–260.
  11. Vanhoutte P.M. Endothelial dysfunction: the fi rst step toward coronary arteriosclerosis / Vanhoutte P.M. // Circ J. – 2009. – Vol. 73 (4). – P. 595–601.
Надруковано в Патология. – 2013. – №2 (28). – С. 59–61
Останні публікації:

Больовий синдром при аденоміозі. пошук нових ланок патогенезу та можливості негормональної корекції (Огляд літератури)

Л.В. КАЛУГІНА, д. мед. н., провідний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ ORCID: 0000-0003-2263-6627 К.С. ПАВЛОВА, лікар акушер-гінеколог, аспірант відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ ORCID: 0000-0003-2961-456X Аденоміоз характеризується поліморфністю клінічних проявів та є причиною хронічного тазового болю, асоційованого […]

РОЛЬ L-АРГІНІНУ В ЛІКУВАННІ СЕРЦЕВОСУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ: У ФОКУСІ – ВИБІР ЕФЕКТИВНОЇ ДОЗИ

Позитивні ефекти L-аргініну давно відомі науковому світу. В даній статті автор ще раз описує роль NO в організмі людини. Проф. Курята В.О. робить наголос саме на те, що  L-аргінін є незамінним субстратом для синтезу NO , що обумовлює регуляцію ним судинного тонусу, ангіопротекторні та антиатерогенні властивості. Важливо, що в статті автор наводить міжнародну доказову базу […]