В настоящее время имеются убедительные данные об участии эндотелиальных клеток в развитии атеросклероза сосудов сердца. Важнейшей функцией эндотелия является регуляция сосудистого тонуса. Эта функция осуществляется путем синтеза и выделения ряда биологически активных соединений. Среди них наибольшее значение имеет оксид азота (N0), который является одним из мощных известных в настоящее время вазодилататоров. NО синтезируется из L-аргинина под влиянием фермента  NО-синтетазы. Проникая из эндотелиальных клеток в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, NО активизирует гуанилатциклазу, что ведет к повышению уровня цГМФ, который приводит к расслаблению сосудов.
Описанный в 1986 г. С. Мurry и соавт.  феномен ишемического прекондиционирования (ИП) миокарда характеризуется повышением устойчивости миокарда к ишемическому повреждению после коротких эпизодов ишемии. Предполагают, что, помимо аденозина, брадикинина, норадреналина, ацетилхолина, свободных радикалов и др., потенциальным триггером ИП является также NO.
Анализ литературных источников последних лет свидетельствует о возможности эффективного и безопасного применения L-аргинина как активного донатора NO в клинической практике при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы . Однако мы не встретили исследований, посвященных изучению влияния L-аргинина на феномен ИП у больных ИБС.

   Целью работы
явилась оценка влияния L-аргинина на феномен ИП у больных стабильной стенокардией напряжения путем проведения парных нагрузочных тестов.

  Материалы и методы
Обследованы 42 мужчины в возрасте от 39 до 65 лет (в среднем 51,4±2,1 года) со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Давность проявления приступов стенокардии состояла от 1 до 15 лет. 11 больных ранее перенесли инфаркт миокарда. 32 пациентам была произведена коронарография, и во всех случаях выявлено стенозирование на 75% и более по меньшей мере одной основной коронарной артерии. Все антиангинальные препараты были отменены за 3-4 дня исследования, кроме сублингвального приема нитроглицерина во время приступа стенокардии.
Парные нагрузочные тесты на тредмиле проводили по стандартному протоколу Вruсе на компьютеризованном аппарате «Саrellо Stress Теst Саrdiolaine RNC 500». ЭКГ записывали в 12 стандартных отведениях исходно, затем на каждой минуте исследования и в течении 10 минут восстановительного периода. У всех обследованных был положительный нагрузочный тест. Отдых между окончанием первого и началом второго тредмил-теста составил 20 минут. Оценивали продолжительность нагрузки (в с), максимальную депрессию сегмента 8Т (в мм), время достижения депрессии сегмента 8Т (в с), «двойное произведение» – ДП (в уд/в мин. х мм рт.ст./100 – у.е.), количество метаболических единиц (МЕ), время восстановления сегмента 8Т до исходного уровня (в с). На следующий день после первого парного тредмил-теста больным был назначен L-аргинин-гидрохлорид (Tивортин, «Юрия-Фарм», Украина) в виде 4,2% раствора внутривенно по 100 мл 1 раз в сутки на протяжении 5 дней. На 6-й день проводили повторные парные тредмил-тесты по тому же протоколу, что и первый. Критериями прекращения нагрузки были типичный приступ стенокардии и горизонтальное смешение сегмента ST на 1 мм и более на расстоянии 0,08 с от точки J.
Статистическую обработку показателей проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6. Результаты представлены в виде М+m, различие считали достоверным при р<0,05 (табл.).

Таблица.  Результаты парных нагрузочных тестов до и после лечения Tивортином (М+m)

  Результаты и обсуждение
Данные, полученные при проведении парных тредмил-тестов, представлены в таблице. Как видно при проведении как первой (1-й и 2-й тредмил-тест), так и второй пары нагрузочных проб (3-й и 4-й тредмил-тест), отмечалось повышение показателей толерантности миокарда к ишемии. Это означало наличие феномена ИП у обследованных больных при проведении как первой, так и второй пары нагрузочных проб. При первом парном тредмил-тесте на чистом фоне отмечалось достоверное увеличение продолжительности нагрузки, времени до появления депрессии сегмента 8Т, ДП, количества МЕ и достоверное уменьшение максимальной депрессии сегмента 8Т и времени ее восстановления до исходного уровня. При сравнении тех же показателей второго парного тредмил-теста на фоне лечения Тивортином также наблюдались достоверные изменения этих показателей и повышение толерантности миокарда к ишемии. При сопоставлении результатов 1-го и 3-го нагрузочного теста (после лечения Тивортином) полученные результаты подтверждают наличие антиангинального действия этого препарата и согласуются с данными В.А. Слободского, где было достигнуто повышение толерантности миокарда к физической нагрузке после перорального приема Тивортина [3]. Интересные данные были получены при сравнении результатов 2-го и 4-го тредмил-тестов.
Как следует из таблицы, здесь получено дополнительное достоверное увеличение продолжительности нагрузки на 44%, максимальной ЧСС на 12%, времени до появления депрессии сегмента 8Т на 39%, ДП на 9%, количества МЕ на 14%, а также достоверное уменьшение максимальной депрессии сегмента SТ на 27% и времени восстановления сегмента SТ до исходного уровня на 28%.
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что Tивортин обладает не только антиангинальным действием, но и способствует усилению эффекта ИП миокарда у больных ИБС.
Известно, что одним из триггеров ИП является также брадикинин, выделяющийся из эндотелиальных клеток при ИП. Он также стимулирует образование NO, который в свою очередь инициирует взаимодействие между эндотелием и миоцитами. Следствием этого может быть ингибирование медленного Са⁺⁺-тока прямо или через стимуляцию цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы, вызывающей снижение уровня цГМФ, т.е. реакцию, эквивалентную стимуляции аденозиновых рецепторов [9].
Таким образом, представляется вероятным, что введенный парентерально L-аргинин и образовавшийся при транзиторной ишемии миокарда брадикинин, действуя синергично и усиливая образование NO как одного из триггеров ИП, в конечном счете потенцируют полезный эффект ИП у обследованных больных ИБС.

  Bыводы

1. При проведении парных нагрузочных тестов внутривенное введение тивортина в виде 4,2% раствора по 100 мл в сутки на протяжении 5 дней оказывает стимулирующее действие на феномен ишемического прекондиционирования у больных стабильной стенокардией напряжения.
2. Усиление защитных эффектов прекондиционирования миокарда тивортином проявляется достоверным увеличением продолжительности нагрузки, максимальной ЧСС, времени появление депрессии сегмента SТ, ДП, количества МЕ, а также достоверным уменьшением максимальной депрессии сегмента 8Т и времени восстановления сегмента SТ до исходного уровня.

Материалы опубликованы в Клінічні та експериментальні дослідження