Резюме
Метою дослідження було визначення клінічної ефективності інфузійної терапії Тівортіном при лікуванні хворих на пієлонефрит вагітних. Було обстежено 120 пацієнток із гестаційним пієлонефритом або загостренням хронічного пієлонефриту, які розвинулися в них у терміні вагітності 13—17 тижнів. До складу I-ї групи увійшли 70 осіб, які отримували загальноприйняте лікування інфекційно-запальної патології сечовидільної системи, ІІ-гу групу сформували 50 жінок, які додатково отримували внутрішньовенні інфузії Тівортіну^®.
Застосування Тівортіну^® в комплексному лікуванні хворих на пієлонефрит вагітних призводить до покращання гемоперфузії у нирках; зменшення внутрішньоорганної гіпоксії, як одного з патогенетичних механізмів розвитку інфекційно-запального процесу; прискорення позитивної динаміки клінічних і лабораторних ознак пієлонефриту; зменшення частоти ускладнень подальшого перебігу вагітності та рецидивів інфекційного-запального процесу і безсимптомної бактериурії.
   Ключові слова: пієлонефрит, вагітність, Тівортін^®, ускладнення вагітності.

   Вступ.
Питання підвищення ефективності лікування вагітних з пієлонефритом залишаються однією з актуальних проблем акушерства. Частота інфекційних захворювань сечовидільних шляхів серед вагітних не має тенденції до зниження [3, 4]. Такий стан підтримується імунодепресивним впливом шкідливих чинників довкілля, необгрунтованим самостійним використанням антибактеріальних засобів, нездоровим засобом ЖИТТЯ. У свою чергу, доведено, що розвиток урогенітальної інфекції протягом гестаційного періоду сприяє виникненню різноманітних акушерських ускладнень [1, 5].
Навіть застосування найновітніших та найпотужніших з дозволених при вагітності антибактеріальних засобів не завжди дає повноцінне одужання [7,10]. Тому наша увага була спрямована на удосконалення патогенетично спрямованих лікувальних заходів.
В багатьох випадках при фізіологічному перебігу вагітності має місце помірно виражений генералізований ангіоспазм, який розглядається тими чи іншими дослідниками як варіант норми або як компенсаторно-пристосовна зміна. У свій час, багато з ускладнень вагітності (перш за все гестози, анемія) сприяють посиленню ангіоспазму, на тлі якого постає тканинна гіпоксія. Умови гіпоксії підтримують запальну реакцію, знижують специфічну й неспецифічну антиінфекційну резистентність. Всі ці негативні явища під час вагітності підсилюються, зокрема, в нирках в наслідок підвищеної функціональної нагрузки на них і погіршення уродинаміки. Замикає хибне коло те, що продукти діяльності мікроорганізмів та медіатори запальної реакції, у свою чергу, мають вазоконстрикторні та агрегаційні властивості [6, 9, 11].
Виходячи з вище наведеного, щодо перспективи підвищення ефективності лікування хворих на пієлонефрит вагітних нас зацікавив препарат Тівортін^® («Юрія-Фарм», Україна). Його активна діюча речовина — аргінін. Аргінін є основою NO-синтетази, яка забезпечує продукцію оксиду азоту в клітинах ендотелію. Підсилене утворювання NO веде до дилатації судин та зниження периферичного опору, що сприяє покращанню тканинної гемоперфузії та зменшенню кисневого дефіциту. До того ж, аргінін — це протектор та регулятор внутрішньоклітинних обмінних процесів, чинить антиоксидантну й дезінтоксикаційну, мембрано-стабілізуючу та дезагрегантну дію [2].
Метою роботи було визначення клінічної ефективності шфузійної терапії Тівортіном^® при лікуванні хворих на пієлонефрит вагітних.

   Об’єкт і методи дослідження
Нами було обстежено 120 пацієнток віком від 19 до 31 року із гестаційним пієлонефритом або загостренням хронічного пієлонефриту, які виникли у термін вагітності 13—17 тижнів.
В залежності від обраного методу лікування хворі вагітні розподілялися до 2 груп. До складу 1-ї групи увійшли 70 осіб, які отримували загальноприйняте лікування iнфекційно-запальної патології сечовидільної системи. До ІІ-Ї групу включили 50 жінок, які загальноприйняте лікування поєднували з прийомом Тівортіну^® у вигляді внутрішньовенних крапельних інфузій по 100 мл готового розчину 1 раз на добу протягом 7—10 днів.
Група співставлення була сформована з 50 вагітних без екстрагенітальної патології. Всі групи виявилися співставними за середнім віком та паритетом.
Всі вагітні були обстежені відповідно до вимог стандартного протоколу (Наказ МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р.) в умовах акушерського стаціонару.
Додатково проводили ультразвукове обстеження нирок та доплерографічне дослідження кровоплину в них на апараті «Logiq 500» (Сеnеrаl Еlесtrіс, США). Для оцінки судинного опору та стану гемоперфузії визначали пульсаційний індекс (РІ) та індекс резистентності (RІ) в нирковій артерії та у сегментарних, міждолевих та дугових артеріях нирки.
Комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень проводили двічі: при встановлення діагнозу перед початком лікування та після 7 діб лікування.
Математичний аналіз проводився згідно з рекомендаціями О. П. Мінцера. Статистична обробка досліджуваного матеріалу включала опрацювання всієї бази даних з частотним аналізом дискретних та беззупинних значень. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента. Аналіз взаємозв’язків між явищами проводився із розрахунком коефіцієнта кореляції r і кореляціїїного відношення t [8].

  Результати та їх обговорення
При виконанні доплерівського дослідження кровотоку нирок у всіх пацієнток з пієлонефритом було встановлено підсилення судинного опору безпосередньо усередині паренхіми.
В той час, як у здорових вагітних RI як у основному стволі, так і в сегментарних та міждолевих артеріях не перевищував 0,7 і складав у середньому відповідно (0,65 ± 0,03), (0,67 ± 0,05) та (0,64 ± 0,04), в нирках, втягнених у інфекційно-запальний процес цей показник складав (0,76 ± 0,04), (0,81 ± 0,06) і (0,85 ± 0,04) (для всіх рівнів р < 0,01).
Навіть при візуальній оцінці доплерівського спектру у вагітних із пієлонефритом відзначали істотне зменшення амплітуди діастолічного кровотоку у судинах хворої нирки, результатом чого була підвищена пульсація швидкостей. Це підтверджувалося обчисленням РІ, який у здорових вагітних мав значення (1,42 ± 0,05) без істотних змін у всіх сегментах судинної ієрархії нирки, а при наявності запалення підвищувався до (1,58 + 0,05) в нирковш артерії, потім відповідно до (1,62 ± 0,03) й (1,68 ± 0,05) у сегментарних та міждолевих судинах (р < 0,01).
Аналіз динаміки значень швидкостей кровотоку по мірі зменшення калібру судин дозволяє припускати, що у підвищенні судинного опору відіграють однакову роль як зовшшнє стискання судин (насамперед, як наслідок набряку тканей), так і безпосередньо спазм судинної стінки. Проте вихід з цих двох складових один — порушення гемоперфузії нирки на мікроциркуляторному рівні, а це є провідною патогенетичною ланкою для поглиблення тканинної гіпоксії в органі, ураженому запальним процесом.
На тлі загальноприйнятої терапії хворих на пієлонефрит вагітних на 7-й день лікування нами була відзначена відсутність істотної динаміки показників доплерографічного спектру швидкостей кровотоку у всіх відділах судинної системи нирок. Тобто, навіть при наявності позитивної динаміки з боку клінічної картини захворювання, порушення кровопостачання нирки, а значить й умови тканинної гіпоксії, зберігалися майже без змін.
При використанні в лікувальній схемі інфузій Тівортіну^® у хворих на пієлонефрит вагітних вже через тиждень показники доплерівського дослідження кровотоку у нирках мали суттєві відмінності від вихідних. Так, у жінок ІІ-ї групи RІ у основному стволі, в сегментарних та міждолевих артеріях складав у середньому відповідно (0,68 ± 0,05) (у порівнянні з I-ю групою — p_і< 0,01, з групою співставлення — р_с < 0,05), (0,69 + 0,07) (р_i < 0,001, р_с > 0,05) та (0,69 ± 0,06) (р_i < 0,001, р_с < 0,05); тобто, під впливом Тівортіну знижувався майже до значень у здорових вагітних. Аналогічна динаміка простежувалася і з боку показника пульсації швидкостей. РІ у осіб ІІ-Ї групи після тижня лікування знижувався до (1,46 ± 0,06) в нирковій артерії (р_i < 0,01, р_с > 0,05), до (1,49 ± 0,07) у сегментарних (р_i < 0,001, р_с > 0,05) та до (1,53 ± 0,08) у міждолевих судинах (р_i < 0,001, p_с < 0,05).
Таку картину можна інтерпретувати як зниження судинного опору в паренхімі нирки, що сприяє поліпшенню кровотоку в мікроциркуляторному руслі органу, ураженого інфекційно-запальним процесом. Тобто, застосування у лікуванні вагітних з пієлонефритом внутрішньовенних інфузій Тівортіну^® відновлює гемоперфузію, чим зменшує вираженість тканинної гіпоксії. Таким чином, Тівортін^® сприяє усуванню умов, які підтримують існування запалення та інфекційного процесу.
Такий позитивний вплив запропонованого методу лікування хворих на пієлонефрит вагітних на патогенетичні ланки захворювання призводив і до суттєвих відмінностей з боку динаміки клінічної картини між особами 1-ї та ІІ-Ї груп.
У всіх вагітних до початку лікування мали місце болі у поперековій ділянці, позитивний симптом постукування. Пропасниця відзначалась у 83,3 % осіб (при середньому значенні температури тіла (37,8 ± 0,8) °С), дизурія – у 70,8 %. Після 7-добового терміну лікування пропасниця зберігалася у 31,4 % пацієнток I-ї групи, температура тіла мала середнє значення (37,2 ± 0,5) °С; в ІІ-й групі через тиждень лікування гіпертермія була купована в усіх жінок (при середньому значенні температури тіла (36,8 ± 0,2) °С). При традиційній терапії пієлонефриту тривалість пропасного періоду складала у середньому (6,5 ± 0,9) доби, а при додатковому застосуванні Тівортіну^® — (4,2 ± 0,6) (р < 0,05). Больовий синдром та симптом постукування мали середню тривалість у жінок I-ї групи відповідно (5,8 ± 0,4) та (6,6 ± 0,8) дня і зберігалися до моменту повторного обстеження у 17,1 та 21,4 % випадків. Серед вагітних ІІ-Ї групи після 7 діб лікування не було жодного випадку продовження болю у поперековій області або болісного постукування, при цьому тривалість цих ознак пієлонефриту у середньому складала відповідно (3,8 ± 0,2) та (4,1 ± 0,3) дня (для обох показників р < 0,05). Тривалість дизуричних розладів у пацієнток обох груп була дуже різною і достовірної різниці середнього значення цього показника не встановлено.
Динаміка результатів лабораторного обстеження вказувала на позитивний вплив застосування Тівортіну при лікуванні хворих на пієлонефрит вагітних. Так, на початку захворювання середнє значення лейкоцитозу складало (12,23 ± 0,48) times; 10⁹/л, а після семиденного лікування — у осіб I-ї групи знизилося лише до (10,12 plusmn; 0,26) × 10⁹/л, в той час у жінок ІІ-Ї групи дорівнювало (7,88 ± 0,23) × 10⁹л (р<0,01). Аналогічний тренд спостерігався і з боку частки паличкоядерних форм нейтрофілів. При середньому вихідному її рівні у (6,23 ± 0,11) % після лікування за загальноприйнятою схемою кількість цих клітин зменшувався до (4,85 ± 0,09) %, а після застосування Тівортіну^® – до (2,21 ± 0,05) % (р < 0,01). Були також визначені дуже цікаві зміни вмісту гемоглобіну на фоні лікування хворих на пієлонефрит вагітних. Так, до лікування анемія середнього і тяжкого ступеня була зареєстрована у 61,7 % пацієнток, а середнє значення концентрації гемоглобіну складало (98,2 ± 0,35) г/л. Сім днів загальноприйнятого лікування не тільки не покращали стан «червоної крові», а призвели до негативної динаміки. Частка пацієнток, що стали мати потребу в антианемічній терапії зросла до 77,1 %, а середнє значення концентрації гемоглобіну знизилося до (90,1 ± 0,16) г/л (р < 0,05). Мабуть це було наслідком токсичного й гіпоксичного впливу інфекційно-запального процесу на еритропоетарну функцію нирки. Після використання у лікувальному комплексі Тівортіну^®, завдяки реалізації всіх його вище відзначених властивостей, істотна анемія зберігалась лише у 32,0 % вагітних ІІ-Ї групи, а середній вміст гемоглобіну підвищився до (107,6 ± 0,32) г/л (p_i < 0,01, р_с > 0,05).
В аналізах сечі значення показників, що свідчать про наявність пієлонефриту, також мали ліпшу динаміку на фоні застосування запропонованого способу лікування. Найбільш вражаючими були відмінності вмісту лейкоцитів за пробою Нечипоренко (в I-й групі — (3812 ± 89)/мл, в ІІ-й групі — (1852 ± 79)/мл, рI < 0,01), протеїнурії (в I-й групі – (0,82 ± 0,06) г/л, в ІІ-й групі – (0,34 ± 0,07) г/л, р_i < 0,01) та рН середовища (в I-й групі – (8,12 ± 0,09), в ІІ-й групі – (5,83 ± 0,11), p_i< 0,01).
Таким чином, додаткове використання Тівортіну у вигляді внутрішньовенних інфузій достовірно прискорює одужання вагітних з пієлонефритом, що підтверджується як динамікою клінічної картини, так і змінами лабораторних показників.
Широко освітленим у публікаціях є погляд на підвищення частоти ускладнень вагітності після перенесених пацієнтками захворювань нирок, тому ми простежили подальший перебіг вагітності після завершення лікування пієлонефриту, щоб дослідити профілактичну ефективність Тівортіну.
Виявлено, що у обстежених пацієнток після лікування пієлонефриту найбільш поширеним ускладненням перебігу вагітності у II триместрі була загроза мимовільного аборту, частота якого у I-й групі становила 15,7 %, а у ІІ-й групі — 10,0 % (p_i < 0,01), це перевищувало аналогічний рівень групи співставлення відповідно у 3,9 та 2,5 разу. На тлі застосування Тівортіну значно рідше, ніж при загальноприйнятому лікуванні, зустрічали розвиток дисбіозу піхви та загострення екстрагенітальної патології інших систем — відповідно у 2,1 та 2,9 разу.
У III триместрі вагітності найбільш поширеними гестацшними ускладненнями у пацієнток з патологією нирок були анемія, плацентарна дисфункція, загроза передчасних пологів і прееклампсія легкого та помірного ступеня, причому, вибір методу лікування пієлонефриту суттєво впливав на їх розповсюдженість. Після застосування Тівортіну^® частота виявлення анемії була в 1,4 разу меншою, ніж при традиційному лікуванні, плацентарної дисфункції — в 1,2 разу. Прееклампсія легкого та середнього ступеня діагностувалась серед пацієнток ІІ-Ї групи рідше, ніж у I-й групі, в 1,7 разу, а загроза передчасних пологів — в 1,4 разу. Після використання у терапії патології нирок Тівортіну у 1 пацієнтки таки відбулися передчасні пологи, при цьому, серед жінок, що отримували традиційне лікування, сталося 3 таких випадки, що за частотою було більше у 2,1 разу.
Найбільш поширеним наслідком пієлонефриту у вагітних є існування безсимптомної бактериурії. В нашому дослідженні протягом III триместру цей стан був зареєстрований у 31,4 % осіб I-ї групи та лише у 8,0 % пацієнток ІІ-Ї групи. Також нами було зафіксовано виникнення рецидиву пієлонефриту у окремих жінок. Частота повторення інфекційно-запального захворювання нирок в I-й групі складала 8,6 %, в ІІ-й групі — 4,0 %.

   ВИСНОВКИ
При аналізі динаміки допплерографічних показникив кровотоку доведено, що застосування Тівортіну при лікуванні хворих на пієлонефрит вагітних призводить до покращання гемоперфузії у нирках. Це сприяє зменшенню внутріїпньо-органної гіпоксії, а значить й усуненню одного з патогенетичних механізмів розвитку інфекційно-запального процесу.
Завдяки використанню Тівортіну прискорюється позитивна динаміка клінічних і лабораторних ознак пієлонефриту.
Включення до комплексного лікувального хворих на пієлонефрит вагітних інфузій Тівортіну сприяє зменшенню у подальшому перебігу вагітності поширеності таких ускладнень, як загроза її переривання, анемія, гестоз, плацентарна дисфункція та передчасні пологи. При цьому знижується частота як рецидижв інфекціїшого-запального процесу, так і формування безсимптомної бактериурії. Враховуючи патогенетичну обгрунтованість, доведену клінічну ефективність, можна вважати доцільним для лікування хворих на пієлонефрит вагітних додаткове застосування внутріїпньовенних інфузіїї Тівортіну^® та рекомендувати цю методику до широкого використання в акушерській практиці.

Надруковано в УКРАЇНСЬКИЙ ХІМІОТЕРАПЕВТИЧНИЙ ЖУРНАЛ – №3 (26) – 2012