Включение L-аргинина в стандартную терапию больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) оказывает положительное влияние на  течение заболевания, улучшает функциональное состояние эндотелия, способствует снижению агрегационной активности тромбоцитов. Исходя из результатов данного  исследования, при назначении больным с ХСН пожилого возраста курсового лечения L-аргинином (Тивортином)  целесообразно придерживаться следующей схемы: прием 4 г препарата в сутки в течение 1–2 мес перерыв, затем повторный курс.

   Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, хроническая сердечная недостаточность, оксид азота, L-аргинин, аутоантитела, агрегационная активность тромбоцитов,  реологические свойства крови.

   Коррекция эндотелиальной дисфункции (ЭД) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) является на сегодняшний день очень важной, требующей практического решения проблемой. Доказано, что именно  выраженное нарушение защитных свойств эндотелия при ХСН обуславливает значительные изменения характера кровотока, в первую очередь в микрососудах, активацию  локального воспаления, свободнорадикального окисления, тромбообразования, нарушение перфузии органов и тканей и развитие системного синдрома капилляротрофической недостаточности.

   Одним из механизмов, которому в последнее время уделяется все большее внимание в клинических и  экспериментальных исследованиях, является снижение функциональной активности eNOS и снижение биодоступности оксида азота – NO [5]. Не требует доказательств того, что именно система синтеза NO является ключевой точкой приложения большинства эндотелиопротекторов, поскольку достаточный уровень NO обеспечивает реализацию всех основных защитных функций эндотелия [3]. Именно поэтому нарушения в системе синтеза NO во многом нивелируют потенциальную эффективность применяемых эндотелиопротекторов [14].

   При этом результаты исследований последних лет показали, что при различных заболеваниях сердечно-сосудистой  системы, в том числе при артериальной гипертензии (АГ), атеросклерозе, сердечной недостаточности на фоне активации  свободнорадикального окисления изменяется конфигурация eNOS: из димерной eNOS становится мономерной, что обуславливает изменение активности и биодоступности фермента [10].

   На сегодняшний день доказано, что основными механизмами нарушения активности эндотелиальной eNOS  являются: 1) недостаток субстрата (аргинина); 2) снижение уровня экспрессии eNOS; 3) уменьшение энзиматической активности фермента; 4) ускоренное разрушение eNOS.

   Учитывая это, с целью модулирования активности eNOS предложены следующие типы терапевтического воздействия:

– добавление субстрата аргинина;
– повышение транскрипции eNOS;
– воздействие на ВН4;
– уменьшение активности протеинкиназы С;
– применение респератрола;
– лечение фолиевой кислоты;
– применение статинов;
– применение блокаторов РААС;
– модулирование активности DDAH, PRMT;
– применение селективных ингибиторов eNOS.

Очевидно, что многие из приведенных способов восстановления активности eNOS носят экспериментальный  характер либо находятся в стадии клинической разработки.

   Вместе с тем обращает на себя внимание возможность клинического воздействия на фермент с помощью препарата -предшественника NO – L-аргинина [6].

   В целом нарушение регуляции поступления субстрата L-аргинина является важным механизмом нарушения  функциональной активности eNOS. Несмотря на то что только 1,2% из поступающего в организм аргинина ассоциируется с синтезом NO, его уровень на 60% определяет содержание пула NO. Следует отметить важность поддержания  необходимого уровня внеклеточного аргинина для обеспечения достаточного уровня NO: несмотря на существенные различия в концентрациях содержание внутриклеточного аргинина составляет 0,1–0,8 ммоль, в то время как внеклеточного – только 80–120, иногда 210 мкммоль, именно концетрация экстрацеллюлярной аминокислоты осуществляет регулирование скорости синтеза NО путем поддержания уровня трансмембранного переноса аргинина [16].

   В физиологических условиях внутриклеточной концентрации аргинина достаточно для поддержания активности eNOS. Однако при повышении активного свободнорадикального окисления в процессе развития патологического процесса мембранный транспорт аминокислоты нарушается, а в условиях хронической ишемии и реперфузии после острой ишемии потребление аргинина увеличивается. Это приводит к дефициту субстрата для eNOS и нарушению функционирования фермента. Поэтому хотя окончательной позиции относительно стратегии применения аргинина при кардиоваскулярной патологии не выработано, многочисленные исследования свидетельствуют, что применение  экзогенного аргинина в качестве добавки к основной терапии способствует улучшению биодоступности eNOS, улучшению функционального состояния эндотелия при  ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности [2]. Результаты исследований свидетельствуют о позитивном воздействии аргинина на различные, характеризующие функцию эндотелия и клиническое течение, патологические состояния [17, 19, 20, 5]. Терапия  аргинином улучшает клиническое состояние пожилых пациентов с диффузным атеросклерозом [9].

   Метанализ 11 исследований с опытом применения препарата у пациентов с АГ свидетельствует, что применение  аргинина способствует достоверному снижению уровня как систолического так и диастолического артериального давления.

   Вместе с тем, вопрос об эффективности L-аргинина для коррекции эндотелиальной дисфункции и восстановления активности eNOS для пожилых больных с коронарогенной ХСН пока не решен.

   Цель исследования: изучение эффективности влияния L-аргинина на фуркциональное состояние эндотелия, уровень аутоантител к eNOS, реологические свойства крови и уровень агрегационной активности тромбоцитов у больных пожилого возраста с коронарогенной ХСН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было обследовано 45 больных в возрасте 60–74 лет (средний возраст 68,4±4,2 года) с диагнозом ИБС: стабильная стенокардия напряжения II–III ФК ХСН IIA–IIБ ст. с систолической дисфункцией ЛЖ, которые находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУ «Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМНУ». Методом случайной выборки эти больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (контрольная) включала 15 пациентов, которые получали стандартную терапию, соответствующую рекомендациям Украинской ассоциации кардиологов по лечению ХСН; во 2-й (основной) группе (30 больных) согласно дизайну исследования стандартную терапию ХСН дополнили назначением препарата L-аргинина Тивортин аспартат внутрь во время еды по 5 мл (1 мерная ложка – 1 г препарата) 3–4 раза в сутки на протяжении 1 мес. Общий период наблюдения – 3 мес.

   Отбор в группы проводили на основании тщательного сбора анамнеза, а также данных текущих клинических, инструментальных и лабораторных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, анализов крови и мочи). Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с принятыми стандартами  диагностики ИБС и сердечной недостаточностью (Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний – Киев, 2013 г.).

   Функциональное состояние эндотелия (ФСЭ) оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на двухканальном лазерном допплеровском флоуметре ЛАКК-2 (Россия) на средней трети внутренней поверхности  предплечья [8].

   Агрегационную активность тромбоцитов венозной крови изучали на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов 230LA (Биола, Москва) турбудиметрическим методом. Оценивали уровень спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

   Реологические свойства крови исследовали с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия) при скоростях сдвига 10 с^-1 , 20 с^-1, 50 с^-1, 100 с^-1, 200 с^-1 с расчетом индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) и индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ). Индекс агрегации эритроцитов рассчитывался как частное показателя вязкости крови при скорости сдвига 20 с^-1 и вязкости крови при скорости сдвига 100 с^-1.

   Индекс деформируемости является соотношением показателя вязкости крови при скорости сдвига 100 с^-1 и при скорости сдвига 200с^-1. С помощью стандартизированных для имуноферментного анализа тестсистем группы ЭЛИ-тест (МИЦ «Иммункулус», Москва,  Россия) определяли в сыроватке крови пациентов содержание 4 маркерных аутоантител,  взаимодействующих с АГ сосудистой стенки [9]. В качестве АГ использовали тромбоцитарный АГ TrM-03-компонент мембран  тромбоцитов, АГ ANCA-компонент цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов и клеток эндотелия сосудов, NO-синтазу (NOS), фрагменты белка РАРР-А.

   Каждому пациенту был проведен тест с 6-минутной пробой ходьбы в соответствии со стандартным протоколом,  пациенты были проинструктированы о целях теста, им предлагали ходить по измеренному коридору в своем собственном ритме, стараясь пройти максимальное расстояние в течении 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрировали.

   Все пациенты, вошедшие в исследование, до и после лечения были опрошены с помощью Миннесотского  опросника качества жизни (МО КЖ) больных с ХСН (MLHFQ, Minnesota Living with Heart Failure Questionna ire). Регистрировали частоту встречаемости таких признаков:  ограничение физической активности, отечность стоп, голеней, невозможность дальних поездок,  а также нарушения сна в ночное время.

   Ответы оценивали в баллах от 0 до 5: 0 – нет, 1 – очень мало, … 5 – очень много; меньшие значения соответствуют лучшему качеству жизни.

   Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistiса 8.0 (StatSoft, США).

   Согласно полученным результатам добавление L-аргинина к стандартной терапии больных с ХСН привело к  улучшении NO-синтезирующей функции эндотелия, о чем свидетельствует увеличение прироста объемной скорости  кровотока кожи при создании реактивной гиперемии (табл. 1), а также достоверное уменьшение титра аутоантител к эндотелиальной NOS (табл. 2).

   Данный эффект препарата обусловлен не только восполнением дефицита субстрата для синтеза NO, доказано присутствующего при кардиоваскулярной патологии атеросклеротического генеза и прогрессирующего при  развитии ХСН, но и комплексным воздействием препарата на систему синтеза NO. Согласно результатам экспериментальных наблюдений добавление L-аргинина к рациону  лабораторных животных способствует повышению активности цГМФ, транскрипции циклогидразы-1 – основного  фермента для восстановления синтеза тетрагидробиоптерина (BH4) [3]. Установлено, что уменьшение уровня BH4, сопровождающее течение атеросклеротического процесса, является основным механизмом декуплетизации и снижения активности эндотелиальной NOS, что снижает  выработку NO эндотелием вне зависимости от уровня субстрата предшественника [15].

   Кроме того, терапия L-аргинином способствовала уменьшению проявлений внутрисосудистого пристеночного воспаления и воспалительных изменений внутри  атеросклеротической бляшки. Об этом позволяет говорить достоверное снижение титра аутоантител к ANCA и PAPPA (табл. 2), первый из которых характеризует степерь взаимосвязи сосудистой стенки с нейтрофильными  гранулоцитами, а второй, согласно литературным данным, ассооциируется с дестабилизацией атеросклеротических бляшек у больных с ИБС.

   Важный антиатеросклеротический эффект L-аргинина, полученный в данном исследовании, созвучен с  данными, полученными при изучении сравнительной эффективности комбинации L-аргинина с симвастатином с  монотерапией симвастатином у больных с ИБС пожилого возраста [16, 18]. Согласно полученным данным комбинация  ингибитора ГОАМК-редуктазы с L-аргинином привела к значительному увеличению эндотелиопротекторной  эффективности статина (особенно в группе пациентов с триглицеридемией и повышенным уровнем ADMA). В другом  исследовании было установлено позитивное влияние L-аргинина на жесткость сосудов у курильщиков, что также  может быть расценено как антиатеросклеротический эффект препарата.

   Одновременно с очевидным эндотелиопротекторным эффектом терапия Тивортином привела к уменьшению уровня агрегационной активности тромбоцитов (табл. 3) и улучшению реологических свойств крови (табл. 4), что объясняется как непосредственными антиагрегантными  свойствами NO, так и косвенным стабилизирующим влиянием препарата на систему гемоваскулярного гомеостаза.

   Эти данные согласуются с результатами целого ряда клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению данного вопроса.

   Комплексное воздействие Тивортина на систему гемоваскулярного гомеостаза способствовало улучшению  перфузии органов и тканей: увеличению объемной скорости кровотока – интегрального показателя микроциркуляцияи, свидетельствующего об увеличении количества эритроцитов, проходящих в единицу времени через единицу ткани.

   По результатам проведенного нами исследования этот показатель до лечения составлял 8,95±1,55 (p<0,05),  после лечения 14,10±1,67 (p<0,05).

   Об эффективном влиянии L-аргинина на периферический кровоток больных с ХСН свидетельствуют и результаты рандомизированного многоцентрового исследования, в котором установлено, что 6-недельное назначение препарата больным с ХСН способствовало значительному улучшению периферического кровотока и ФК пациентов [1]. В другом плацебо-контролируемом исследовании добавление к стандартной терапии L-аргинина способствовало улучшению функции почек у аналогичной категории больных [13].

   Улучшение перфузии тканей на фоне приема Тивортина явилось предпосылкой к улучшению качества жизни обследованных пациентов, согласно результатам пробы  6-минутной ходьбы и МО КЖ больных с ХСН (табл. 5). Улучшение качества жизни после курсового лечения Тивортином наблюдали у 58% обследованных.

   Учитывая, что L-аргинин является препаратом для курсового лечения, с целью обоснования периодичности его  назначения нами было проведено повторное обследование пациентов, получавших препарат через 2 мес после окончания терапии (общий период наблюдения – 3 мес). Согласно полученным результатам по показателям, характеризующим функциональное состояние эндотелия, через 2 мес после окончания приема препарата наблюдался достаточно устойчивый остаточный эффект (см. табл. 1). Прирост объемной скорости кровотока после создания реактивной гиперемии значительно превышал уровень показателей в группе больных, получавших только базисную терапию, и был  недостоверно хуже при сравнении с данными, полученными сразу после окончания курса лечения (см. табл. 1).

   Вместе с тем, влияние препарата на агрегационную активность тромбоцитов на данном этапе обследования был значительно менее выраженным, и хотя уровень спонтанной и индуцированной агрегации был ниже, чем в группе плацебо, данный результат не может быть расценен как  устойчивый (см. табл. 3).

   То же самое можно сказать и о показателе микроциркуляции, уровень которого уменьшился по сравнению с  показателем на пике эффекта препарата, хотя и остался выше, чем в группе сравнения.

   Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что при назначении больным с ХСН пожилого возраста курсового лечения L-аргинином (Тивортином) целесообразно придерживаться следующей схемы: прием 4 г препарата в сутки в течение 1 мес–2 мес перерыв, затем повторный курс.

   ВЫВОДЫ

1. Терапия L-аргинином приводит к достоверному  улучшению функционального состояния эндотелия, снижению агрегационной активности тромбоцитов, увеличению объемной скорости кровотока в тканях.
2. Через 2 мес после прекращения введения препарата эндотелипротекторный эффект препарата сохраняется, однако наблюдается уменьшение влияния на тромбоциты и объем периферического кровотока, что приводит к изменению качества жизни у 58% пациентов.
3. При назначении больным с ХСН пожилого возраста курсового лечения L-аргинином (Тивортином) целесообразно придерживаться следующей схемы: прием 4 г препарата в сутки в течение 1 мес–2 мес перерыв, затем повторный курс.