Ефективність L-аргініну в лікуванні гострого періоду ішемічного інсульту

Автор: М.М. Суничук, канд. мед. наук, А.В. Санько
Головний війсково-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь»
Опубліковано: Therapia № 6–7 (90) 2014

Ефективність L-аргініну в лікуванні гострого періоду ішемічного інсульту

   Ішемічний інсульт — найчастіша форма гострого  порушення мозкового кровообігу — одна з найважливіших медико-соціальних проблем, що пов’язано з його високою поширеністю, тривалою тимчасовою або стійкою непрацездатністю, а також високим рівнем смерт ності. Ішемічний інсульт є провідною причиною первинної інвалідизації. За офіційною статистикою, в Україні інсульт виникає приблизно у 120 тис. осіб та призводить до смерті 35 тис.  осіб на рік. Не більше 10–20% пацієнтів, які вижили, зберігають рівень повсякденної активності та повертаються до колишньої роботи. Інсульт значно підвищує ризик порушення пам'яті та розвитку судинної деменції. Більше 50% хворих, які перенесли ішемічний інсульт, не задоволені якістю життя й потребують постійного догляду.

   Третина хворих, які перенесли інсульт, — це особи працездатного віку. Кількість хворих з ішемічним інсультом неухильно зростає, при цьому відмічається  тенденція до збільшення серед них осіб молодого віку, що дає підстави говорити про омолодження захворювання.

   Основними чинниками ризику виникнення ішемічного інсульту є похилий та старечий вік, атеросклероз церебральних і прецеребральних артерій, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеролемія, захворювання серця (в першу чергу, фібриляція передсердь та інфаркт міокарда), цукровий діабет 2-го типу та куріння.

   Інсульт — гостре порушення мозкового кровообігу з ураженням тканини мозку, порушенням його функції, швидким розвитком вогнищевих та/або загальномозкових порушень, що тривають більше 24 год або  призводять до смерті хворого [1].

   У патогенезі ішемічного інсульту одну з провідних ролей відіграє ендотеліальна дисфункція. Функціями ендотелію є підтримання циркуляції та реологічних властивостей крові, модуляція адгезії лейкоцитів і тромбоцитів. Ендотеліальний моношар також необхідний для функціонування клітин гладенької мускулатури, судинного ремоделювання і підтримання судинного  тонусу як за рахунок вазоконстрикції, так і вазодилатації. Судинний тонус визначається балансом вазоконстрикторних і вазодилататорних чинників. Найбільш  виражені судинорозширювальні властивості має оксид азоту (NO).

   У хворих з ішемічним інсультом порушення NO-залежного розслаблення артерій може бути обумовлено кількома механізмами:

  • зниженням продукції NO;
  • прискореною деградацією NO;
  • зміною цитоархітектоніки судин.
Велике значення в розвитку ендотеліальної дисфункції має внутрішньоклітинний оксидантний  стрес — вільнорадикальне окиснення різко знижує продукцію NO ендотеліоцитами, що перешкоджає адекватній регуляції мозкового кровотоку.

   У хворих в гострий період церебрального ішемічного інсульту відбувається зниження рівня NO2 — стабільного метаболіту NO. Порушення судинорухової функції ендотелію прогресує при підвищенні тяжкості стану цих  хворих. Субстратом для продукції NO є L-енантіомер амінокислоти аргінін. Перетворення L-аргініну в NO відіграє ключову роль у підтримці нормального функціонування ендотелію за рахунок вазодилатації. Тому застосування L-аргініну може мати велике значення в комплексній терапії гострого періоду ішемічного інсульту [2–4].

   На підставі цього з метою оцінки ефективності L-аргініну у хворих в гострий період ішемічного інсульту було проведено оцінку регресу неврологічного дефіциту і загальномозкової симптоматики під час  застосування цього препарату на фоні стандартизованої терапії порівняно з лікуванням з використанням базової терапії. Переносимість L-аргініну оцінювали на підставі скарг пацієнта, пов’язаних з його прийомом.

   У дослідження було включено 60 хворих (з яких 92% чоловіки) в гострий період ішемічного інсульту, які перебували на стаціонарному лікуванні в  ангіоневрологічному відділенні Головного військово-медичного  клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь». Середній вік обстежених становив 64,5 року.

   Включення хворих у дослідження відбувалося на підставі затвердженого Етичним комітетом лікувального закладу протоколу дослідження, який включав контроль методів клінічного, неврологічного та  нейровізуалізаційного (комп'ютерна томографія та/або магнітнорезонансна томографія головного мозку)  обстеження. Клінічні й неврологічні дані хворих груп, що порівнювали, аналізували впродовж 20 діб через добу. Згідно з Хельсинською декларацією, було отримано письмову інформовану згоду від усіх пацієнтів.

   У ході дослідження хворі були рандомізовані у 2 групи. Пацієнти першої групи (n=30), крім стандартизованої терапії, додатково отримували L-аргінін (застосовували препарат Тівортін фірми Юрія-Фарм) по 100 мл в/в крапельно з 4-ї доби від початку розвитку інсульту щодня протягом 10–14 діб. До другої групи (n=30) увійшли пацієнти, які отримували лише стандартизовану терапію, спрямовану на корекцію центральної та церебральної гемодинаміки і на боротьбу з набряком мозку. Групи, які порівнювали, були однорідні за основними демографічними і клінічними характеристиками та тяжкістю стану, який визначали за допомогою шкал NIHSS1 (у першій групі 8,6 бала, в другій — 8,7 бала), Бартела2 (відповідно 26,6 та 27,8 бала), Ренкіна3 (в обох групах 2,9 бала) [5].

   Гостре порушення мозкового кровообігу в каротидних басейнах діагностовано у 71,7%, у  вертебробазилярному — у 28,3% пацієнтів.

Таблиця

Чинники ризику розвитку ішемічного інсульту у хворих

Чинник 1-а група (n=30) 2-а група (n=30)
Абс. % Абс. %
 Атеросклероз 8 26,7 3 10
Атеросклероз, фібриляція передсердь 1 3,3 2 6,6
Атеросклероз, артеріальна гіпертензія 8 26,7 13 43,3
Артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу 1 3,3 4 13,3
Атеросклероз, артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь 2 6,6 1 3,3
Атеросклероз, артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь, цукровий діабет 2-го типу 0 0 1 3,3
Атеросклероз, цукровий діабет 2-го типу 6 20,0 4 13,3
Атеросклероз, цукровий діабет 2-го типу, фібриляція передсердь 3 10 1 3,3
Фібриляція передсердь, цукровий діабет 2-го типу 0 0 1 3,3
Чинники ризику не виявлені 1 3,3 0 0

   Аналіз етіологічних чинників ішемічного інсульту в обстежених нами хворих продемонстрував, що найчастіше вони мали поєднану патологію: атеросклеротичне ураження судин та артеріальну гіпертензію (у 35% пацієнтів обох груп) або цукровий діабет 2-го типу (у 16,7% пацієнтів) (таблиця). Клінічними проявами захворювання були пірамідний і внутрішньокапсулярний синдроми (відповідно у 71 та 29% випадків), що супроводжувалися порушеннями вищих мозкових функцій (у 25% випадків) і ураженням стовбура мозку (у 29% випадків). У дослідження включали пацієнтів з ішемічним інсультом із середньоважким (58% хворих, які мали вогнищеві синдроми і нерізко виражені загальномозкові синдроми) та легким перебігом (42% хворих, які мали нерізко виражені неврологічні симптоми, що повністю регресували протягом 3 тиж з моменту виникнення).

   Порівняльний аналіз показників клінічного стану хворих обох груп показав, що сумарні показники шкал NIHSS, Бартела, Ренкіна мали більш виражену позитивну динаміку у групі хворих, яким додатково  призначали L-аргінін, статистично підтверджену з 5–7-ї доби від початку застосування препарату (рис. 1–3).

1 Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) оцінює рівень свідомості,  рух очних яблук, дослідження полів зору, стан лицевої мускулатури, рух верхніх і нижніх кінцівок (Прим. ред.). 2 Шкала Бартела основана на оцінці 10 ступенів збереження функцій (від таких, що пацієнт  виконує самостійно, до таких, які не можливі без сторонньої допомоги) (Прим. ред.). 3 Шкала Ренкіна включає п’ять ступенів інвалідизації:

перший ступінь — ознаки інвалідності відсутні, проте можлива м’язова слабкість,порушення чутливості,  порушення мови, виражені незначні й не призводять до обмеження активності; другий ступінь — ознаки інвалідизації присутні, проте хворий спроможний обслуговувати  себе без сторонньої допомоги; третій ступінь — хворий потребує сторонньої допомоги при гігієнічному догляді за собою,  не здатний вільно спілкуватися зі сторонніми; четвертий ступінь — хворий не здатний ходити, обслуговувати себе, потребує цілодобового нагляду,  проте здатний самостійно або при мінімальній допомозі виконувати частину заходів по догляду за собою; п’ятий ступінь — хворий потребує постійного нагляду та догляду (Прим. ред.).

   Отримані дані свідчать про більшу ефективність комплексної терапії з включенням L-аргініну порівняно лише зі стандартизованою терапію без включення цього препарату. Добрий клінічний ефект такої комплексної терапієї характеризувався значним регресом неврологічних симптомів й відновленням втрачених функцій.

   Спостереження за пацієнтами показали добру переносимість даного лікарського засобу. У ході лікування у жодного пацієнта першої групи не було скарг на головний біль, відчуття жару або прояви алергічних реакцій. Не спостерігали також флебіту у місцях введення препарату.

   Таким чином, наш досвід свідчить, що L-аргінін є ефективним препаратом в комплексній терапії гострого періоду ішемічного інсульту, сприяє поліпшенню загального стану хворих, нормалізації порушеної свідомості і значному регресу або повному відновленню втрачених функцій центральної нервової системи.

   Використання L-аргініну у хворих з ішемічним інсультом є патогенетично обґрунтованим, оскільки встановлена дія препарату на відновлення функцій пошкодженого ендотелію судин, що виявляє нейропротекторний ефект, захищаючи тим самим область пенумбри (ішемічної напівтіні) та покращуючи клінічний стан хворих. Включення L-аргініну до стандартизованої терапії хворих з ішемічним інсультом сприяє зменшенню або зникненню загальномозкової і вогнищевої симптоматики, що відображується на кількісній характеристиці тяжкості стану хворих у вигляді оптимізації загального сумарного балу за шкалами NIHSS, Бартела, Ренкіна. Ймовірно, що одним із механізмів нейропротекторного ефекту L-аргініну є зниження ендотеліальної дисфункції.

   Список літератури знаходиться в редакції

Останні публікації:

Больовий синдром при аденоміозі. пошук нових ланок патогенезу та можливості негормональної корекції (Огляд літератури)

Л.В. КАЛУГІНА, д. мед. н., провідний науковий співробітник відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ ORCID: 0000-0003-2263-6627 К.С. ПАВЛОВА, лікар акушер-гінеколог, аспірант відділення ендокринної гінекології ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ ORCID: 0000-0003-2961-456X Аденоміоз характеризується поліморфністю клінічних проявів та є причиною хронічного тазового болю, асоційованого […]

РОЛЬ L-АРГІНІНУ В ЛІКУВАННІ СЕРЦЕВОСУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ: У ФОКУСІ – ВИБІР ЕФЕКТИВНОЇ ДОЗИ

Позитивні ефекти L-аргініну давно відомі науковому світу. В даній статті автор ще раз описує роль NO в організмі людини. Проф. Курята В.О. робить наголос саме на те, що  L-аргінін є незамінним субстратом для синтезу NO , що обумовлює регуляцію ним судинного тонусу, ангіопротекторні та антиатерогенні властивості. Важливо, що в статті автор наводить міжнародну доказову базу […]